Réguler les rentes pour préserver la solidarité

Au moment où la soutenabilité de notre système d’Assurance Maladie solidaire est fragilisé par un déficit qui se dégrade, un concept revient avec force dans les réflexions institutionnelles : celui de rente économique. Longtemps laissée en dehors du champ d’analyse opérationnelle, cette notion s’invite désormais au cœur des stratégies de régulation de l’Assurance Maladie. Mais que désigne-t-on exactement par “rente économique”, et pourquoi ce phénomène devient un enjeu majeur pour la régulation de la dépense de santé?

La rente économique, dans sa définition classique, désigne un revenu supérieur à celui que justifierait une concurrence équilibrée. Elle peut provenir d’une position dominante, d’une barrière à l’entrée, ou d’un défaut de régulation. Dans le champ de la santé, ces situations peuvent conduire certains acteurs à générer des profits anormalement élevés grâce à des mécanismes de tarification ou d’organisation des soins peu alignés avec les objectifs de santé publique. Ces logiques lucratives posent une question de fonds : l’Assurance Maladie doit-elle continuer à solvabiliser ces rentes avec des fonds publics ?

Une nouvelle méthodologie pour mieux mesurer, comprendre et réguler les rentes

L’Assurance Maladie a entrepris une démarche inédite : mesurer ces rentes et analyser leur impact systémique. Pour ce faire, elle s’est appuyée sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS) et les a croisées avec celles de la base FARE (fichier de données financières sur les entreprises marchandes). Cette méthodologie permet de reconstituer les marges d’exploitation de plusieurs secteurs de soins. Il ne s’agit pas simplement de pointer du doigt des dérives individuelles avec de bénéfices élevés, mais bien d’appréhender les dynamiques économiques qui s’installent sur certains segments de l’offre de soins — notamment dans un contexte de financiarisation croissante.

L’analyse ne se limite pas aux structures privées à but lucratif : des formes de rentes apparaissent aussi dans le secteur public ou associatif, par le jeu des équipements, des tarifs, ou des organisations de soins.

Des constats interpellants dans plusieurs secteurs de soins.

Les premiers secteurs passés au crible révèlent des situations contrastées, mais souvent préoccupantes.

Dans la biologie médicale, par exemple, le mouvement de concentration a été fulgurant : entre 2016 et 2022, le nombre d’entités indépendantes a diminué de moitié, au profit de groupes financiers devenus majoritaires. Cette consolidation s’accompagne d’une rentabilité particulièrement élevée, avec des taux de marge brute dépassant les 40 % pour certains groupes, en 2022. Le volume d’actes suit cette tendance : +75 % d’actes pour les groupes adossés à des capitaux, tandis que les laboratoires indépendants voient leur activité reculer. La dynamique de concentration entraine la réduction l’offre de biologie à l’hôpital, dont une partie pourrait alors être transférée au secteur privé. La concentration des plateaux techniques a pour effet de limiter l’accès en urgence aux examens notamment en dehors des heures d’ouverture des sites de prélèvements quand leur gestion est optimisée.

Un phénomène semblable touche la radiologie, où les structures détenues par des groupes financiers ont plus que triplé en six ans. En radiothérapie, les chiffres sont encore plus parlants : entre 2016 et 2023, les dépenses en secteur libéral ont progressé de 79 %, atteignant 1,1 milliard d’euros. Cette activité très capitalistique bénéficie d’investissements massifs qui, paradoxalement, ont permis de réduire les coûts de réalisation des actes… sans pour autant que les tarifs aient été ajustés en conséquence. Résultat : des marges très élevées et des écarts de revenus significatifs, avec des honoraires atteignant en moyenne 426 000 € nets par an pour un praticien libéral — soit 4 à 5 fois le salaire moyen d’un hospitalier à temps plein.

La même logique se retrouve dans la médecine nucléaire, les audioprothèses, ou encore l’anatomopathologie, où les excédents bruts d’exploitation et les résultats nets sont en hausse continue depuis 2018.

Une régulation nécessaire pour assurer la viabilité du système

Face à ces constats, le statu quo n’est plus tenable. Le nouveau cru du traditionnel « Rapport Charges et produits » de l’Assurance Maladie s’avère très offensif sur ce phénomène des rentes économiques. Lorsque des niveaux de rentabilité excessifs seraient constatés, le rapport propose de déclencher des actions de régulation : baisse des tarifs, mécanismes de régulation prix/volume, forfaitisation, voire instauration de clauses de sauvegarde. Ces dispositifs permettraient, dès qu’un certain seuil de rentabilité est atteint, de répartir les bénéfices entre les offreurs de soins et l’Assurance Maladie.

Il ne s’agit pas uniquement de contenir les dépenses, mais de prévenir les effets délétères d’une spécialisation uniquement « driver » par des logiques lucratives plutôt que par des considérations de santé publique. Aujourd’hui, certains cabinets concentrent volontairement leur activité sur des actes tarifés de façon avantageuse au détriment d’autres types d’intervention ou d’action de prévention. Des enfants, par exemple, peuvent être refusés par certains cabinets dentaires, non pas pour des raisons médicales mais parce qu’ils représentent un « manque à gagner ».

Dans ce contexte, plusieurs propositions fortes sont avancées dans le rapport de l’Assurance Maladie :

• Clarifier la gouvernance des sociétés d’exercice libéral (SEL), en encadrant l’ouverture de leur capital à des investisseurs financiers (proposition 30).

• Établir la transparence sur les situations de rente économique, en imposant à chaque offreur de soins de déclarer son rattachement à un groupe ou réseau, et en améliorant les systèmes d’information pour tracer chaque acte jusqu’à sa structure (proposition 31).

• ·Baisser les tarifs dans les secteurs identifiés comme particulièrement rentables (proposition 32).

• Faire évoluer de manière plus réactive la tarification des actes, via la mise à jour régulière de la CCAM et la réalisation d’études de coûts (proposition 33).

• Renforcer la régulation territoriale, en gelant l’installation d’équipements médicaux lourds (EML) dans les zones sur-dotées, et en conditionnant les nouvelles autorisations à des objectifs de santé publique (proposition 34).

  
  

En filigrane, ces propositions dessinent un nouveau modèle de régulation économique et éthique fondé sur les besoins de santé réels de la population et la juste rémunération des actes.

Le défi sera de taille : il s’agit de redonner à l’Assurance Maladie une capacité de pilotage forte sur les tarifs, tout en offrant de la visibilité aux acteurs vertueux. Le but n’étant pas de changer en permanence les règles du jeu. Il s'agit aussi de créer un cadre de régulation dans lequel les offreurs de santé puissent se projeter à moyen termes afin de connaitre les investissements et les ressources humaines.

Vers un nouveau cadre de régulation médico-économique

Ce que révèlent ces analyses, c’est un changement de paradigme : nous ne pouvons plus faire l’économie d’une réflexion profonde sur les liens entre santé et financiarisation. La solvabilisation de rentes privées par des fonds publics constitue un angle mort que les régulateurs ne peuvent plus se permettre d’ignorer.

Pour restaurer un équilibre entre les exigences économiques, l’innovation, et la justice sociale, un nouveau corpus juridique doit voir le jour, à la croisée du code de santé publique et du droit des sociétés. Il s’agirait non seulement d’endiguer les effets de la financiarisation, mais aussi de garantir que chaque euro dépensé par la collectivité serve véritablement les besoins de santé de la population. Ce nouveau cadre de régulation nécessite la mobilisation d’expertises diverses (expertise juridique, économique, santé publique, science des organisations…) et des moyens de contrôles suffisamment dissuasifs. Enfin, ce nouveau cadre de régulation doit être co-construit avec les trois familles d’assureurs complémentaires pour éviter qu'une offre de soins exclusivement financiarisés et non-régulés n'émerge en marge du système de droit commun.