Aux origines de la crise de l'hôpital public

La crise sanitaire a exacerbé certains maux déjà identifiés de longue date au sein des établissements de santé. Au moment d’affronter la crise sanitaire le système hospitalier était affaibli par vingt année de réformes.

Retour sur le modèle hospitalier à la française

L’institution hospitalière trouve son origine dans des bâtiments destinés à recevoir les pauvres et les malades. Ils sont fondés au Moyen-Age par des congrégations religieuses et prennent souvent le nom d’Hôtel Dieu. Sous l'Ancien Régime, les hôpitaux sont des établissements dans lesquels sont enfermés, vagabonds, mendiants et prostituées. Au cours du XIXème siècle, l’essor de la fonction soignante va amener à distinguer les fonctions d’accueil et de soins au sein de ces établissements. Ainsi, la loi du 7 août 1851 définit la distinction entre ces deux dénominations : les hôpitaux seront les établissements de soins aux malades, les hospices recevront les enfants abandonnés, les vieillards invalides et les infirmes. Au fil du temps, l’hôpital intensifie sa fonction soignante avec les progrès de la médecine. La loi du 21 décembre 1941 ouvre l’hôpital aux malades payants et accélère sa transformation en établissement de soins.

Deux réformes ont consacré le système hospitalier tel que nous le connaissons aujourd’hui : les ordonnances Debré de décembre 1958 qui ont donné à la médecine française son élan vers l’excellence, et la loi Boulin de décembre 1970 qui a notamment créé le service public hospitalier.

Ces réformes marquent la consécration de l’hôpital public comme le « pivot du système de santé ». Au fil des ans, l’hôpital public a pris une importance croissante dans notre système de santé. Ce dernier est devenu le principal acteur des soins d’urgence et des soins hautement spécialisés, lieu de développement des missions de soin, d’enseignement et de recherche, site des plateaux techniques les plus lourds et lieu d’exercice des équipes soignantes les plus prestigieuses. La conjonction de ces éléments a conduit, de fait, à une concentration des moyens et des ressources administratives et à l’hospitalo-centrisme qui a été décrié par la suite.

Des années 1950 au milieu des années 1970, les dépenses totales des hôpitaux ont été multipliées par quatre. Cette situation conduit les pouvoirs publics à se préoccuper de la croissance des dépenses d’hospitalisation et de leur poids dans les dépenses de Sécurité sociale. A partir des années 1980, les établissements publics se voient imposer une dotation globale. Elle consistait en une dotation forfaitaire mensuelle sans aucune possibilité de correction en cours d’exercice.

Face à la croissance des dépenses de santé liée au vieillissement de la population et au progrès technique, les pouvoirs publics accentuent la pression sur l’hôpital. Au cours des années 2000, les établissements publics deviennent le lieu d’expérimentation d’outils de régulation macro-économiques de plus en plus complexes.

Ces dispositifs de tarification et de pilotage de la dépense hospitalière ambitionnaient de moderniser l’hôpital public et de l’adapter à son nouvel environnement en le dotant des outils de management de l’entreprise (financement, gouvernance). En réalité, le caractère profondément libéral et la dénaturation de certains de ces dispositifs ont eu pour conséquence d’affaiblir l’hôpital. Les travaux de Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent analyse sur l’analyses des politiques hospitalières successives sont d’ailleurs très éclairants[1].

T2A : la course aux volumes

Le premier outil qu’il convient d’analyser comme symbole de l’« hôpital-entreprise » est celui de la tarification à l’activité (T2A). Son principe : l’activité est classée, selon le profil du patient, son diagnostic, les actes médicaux réalisés. Ce sont les « groupes homogènes de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupes homogènes de séjour » (GHS). Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’Assurance maladie. Certaines activités sont mieux rémunérées que d’autres. En clair, plus un hôpital génère d’activité, mieux il est rémunéré.

En reliant les moyens budgétaires et financiers à l’activité, la T2A a incité les établissements à devenir « efficients », c’est-à-dire à obtenir de bons résultats tout en minimisant leurs dépenses. Accroître les recettes suppose de maximiser l’activité en répondant à la demande de soins, tout en se spécialisant dans les domaines où l’établissement est le plus rentable.

La T2A a conduit à un épuisement des personnels hospitaliers, car leur activité a beaucoup augmenté sans que les budgets suivent. Dans un tel modèle, il faut également minimiser les dépenses, et notamment celles de personnel qui en représentent environ les deux tiers.

En 2013, le rapport Couty constatait déjà que « les hospitaliers se sentent sous pression constante et toujours plus forte entre contrainte économique d’une part, qualité et quantité des prises en charge d’autre part ». Selon ce rapport, il en résulte une perte de confiance et de repères pour l’hôpital public, ainsi qu’un sentiment de dégradation des conditions de travail et d’exercice.

Outre d’entrainer une course à l’activité, le système de la T2A est progressivement perverti car on baisse les tarifs, indépendamment de toute réalité, pour rester dans l’enveloppe de l’Objectif National d’évolution des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) dédiés aux hôpitaux.

Les hôpitaux grands perdants de l'ONDAM

Mal connu du grand public, l’ONDAM est le principal instrument de régulation du système de santé. Il s’agit d’un objectif de dépenses établi au niveau national dont le but est d’influer sur l’évolution « naturelle » des dépenses de l’assurance maladie. Par exemple, si rien n’avait été fait en 2017 et en tenant compte de plusieurs déterminants tels que le vieillissement, le progrès technique, les dépenses de santé auraient progressé de 4,3%. Or l’objectif de l’ONDAM avait été fixé à 2,1%. Introduit par les ordonnances du 24 avril 1996, l’ONDAM est donc bel et bien un outil de contrôle des dépenses de santé. Cependant, il ne constitue pas un budget mais plutôt un indicateur de maîtrise des dépenses de santé. En effet, ce n’est pas une enveloppe fermée et l’objectif fixé n’est pas limitatif. Quand bien même les dépenses sont plus importantes que prévues initialement, les remboursements perdurent.

Tel qu’il est construit l’ONDAM se structure de la manière suivante : soins de ville, établissements de santé, établissements médico-sociaux (pour les personnes âgées et les personnes handicapées), Fonds d’intervention régional (FIR). Ajoutons, une dernière nomenclature réservée aux « autres prise en charge ».

Dans sa construction, l’ONDAM n’effectue qu’une distinction par acteurs institutionnels. Ils fixent des « parts de marché » aux différentes composantes du système sur une base historique et non selon des besoins de santé.

Comme l’affirmait récemment Brigitte Dormont[2] dans d’une interview pour Alternatives économiques[3] : « Les économies demandées pour les dépenses de santé prises dans leur ensemble sont relativement modérées, mais à l’intérieur des dépenses de santé, les efforts demandés à l’hôpital ont été particulièrement importants ».

Comme nous l’avons vu, l’ONDAM est ventilé entre une dépense de médecine de ville et une dépense de médecine hospitalière. Le régulateur national, l’Assurance maladie n’a que peu d’emprise sur les dépenses de soins de ville. D’abord parce que la médecine de ville est en grande partie assurée par des professionnels de santé libéraux qui jouissent d’une certaine forme de liberté tarifaire. Ensuite parce que les soins en ville comme les consultations sont couvertes par l’Assurance maladie avec des remboursements à posteriori. C’est pour ces raisons que l’enveloppe budgétaire des soins de ville a été systématiquement dépassée ces dernières années.

A contrario, les dépenses hospitalières sont en effet facilement contrôlables car les budgets sont alloués par le ministère sur la base des fameux GHM/GHS évoqués précédemment. En cas d’augmentation de l’activité hospitalière au-delà du seuil qui a été fixé par l’ONDAM, les tarifs sont revus à la baisse au prorata de l’excès d’activité pour être conforme à la trajectoire budgétaire qui a été décidé. A l’inverse de la médecine de ville, les établissements hospitaliers ne peuvent pas dépasser le budget fixé par l’ONDAM. Autrement dit, la médecine de ville bénéficie d’une « enveloppe budgétaire ouverte » quand « les hôpitaux sont soumis à un budget fermé ».

Pire, lorsque les hôpitaux sous-exécutent l’enveloppe budgétaire qui leur est dédiée, ces crédits ne leurs sont pas reversés. En effet, ils sont mis en réserve pour éponger les dépassements de l’ONDAM « soins de ville ».

Pour pousser la caricature à l’extrême, on pourrait affirmer que le dépassement des dépenses en médecine de ville a été compensé par une restriction de budget pour l’hôpital.

C’est pour ces raisons que dans sa gestion l'ONDAM est en partie responsable de l'asphyxie de l'hôpital public. Cette lente cure d’austérité a entravé les capacités du système hospitalier au moment d’accueillir les malades de la Covid-19 dans les unités de soins critiques.

Les ambiguïtés du virage ambulatoire

En effet, a plusieurs moments de la crise sanitaire, les lits de réanimations, de soins intensifs et de soins de surveillances continues se sont révélés insuffisants, pour accueillir les afflux de malades en urgence vitale et nécessitant des réanimations sur de longues périodes. Des transferts de malades ont dû être opérés par convois sanitaires (trains, avions hélicoptères) ainsi que des interventions déprogrammées dans le cadre des différents plans blancs. Le système a plusieurs fois approché du point de rupture en Ile de France et dans le Grand Est.

La question des fermetures de lits est difficile à appréhender compte tenu des différents chiffres qui sont souvent annoncés et des biais statistiques évidents à ce type d’exercice. Néanmoins, la DREES[4] estime dans son enquête de décembre 2020 sur « les établissements de santé » qu’entre 2003 et 2018, le nombre de lits d’hospitalisation à temps complet, tous établissements, toutes disciplines et tous secteurs confondus, est passé de 468 000 à 396 000 soit une baisse de plus de 15%. Dans le même temps, les nombre de lits de réanimation est passé de 5369 à 5433 soit une quasi-stagnation. Seuls les lits de soins intensifs augmentent légèrement. Sur cette période, on a donc à la fois, une réduction du nombre de lits ainsi que du nombre d’établissements.

Une partie de ces fermetures de lits s’explique par l’arrivée d’innovation technologiques médicales et médicamenteuses qui ont transformé les modes de prise en charge en faveur de l’hospitalisation à temps partiel. Cependant, la fermeture des lits s’explique également aussi par une politique de réduction des capacités hospitalières.

Depuis plus de quinze ans, tous les gouvernements ont souhaité donner une impulsion au « virage ambulatoire » pour des raisons aussi bien économiques que sociales et médicales. L’ambulatoire consiste à chaque fois que cela est possible, à écourter ou à éviter les séjours en milieu hospitalier, en offrant les services au patient au plus près de son milieu de vie. Cette évolution permet ainsi de répondre aux attentes de la population, qui aspire de plus en plus à une prise en charge des soins à domicile tout en générant des économies par l’utilisation optimale des lits et plateaux techniques hospitaliers.

La restructuration hospitalière qui en a résulté a pu rationaliser « efficacement » un certain nombre de services (maternité, chirurgie, cancérologie, soins de suites et de réadaptation, services médecine) mais elle a conduit à engendrer un manque structurel de personnels soignants pour les soins critiques.

Accélérer le virage ambulatoire implique aussi de définir ce qu'est l'ambulatoire. Le virage ambulatoire à la française conserve encore aujourd’hui quelques ambiguïtés dans sa traduction opérationnelle : politique budgétaire de réduction des lits ou réorganisation d’une première ligne de prise en charge au niveau de la ville ?

Tout le volontarisme autour de la question du virage ambulatoire et du recentrage de l'hôpital sur ses missions se heurte à la réalité actuelle de la désorganisation de l’offre de soins en ville.

L'absence de moyen mis à disposition pour organiser les soins en ville et le manque de stratégie sanitaire face à des risques majeurs, ont eu pour conséquence d’affaiblir les capacités de l'hôpital sans réellement conforter une première ligne de prise en charge au niveau de la ville. Lors de la première vague, la séparation des soins de la ville et de l’hôpital est apparue clairement. Les soignants et les médecins en ville ont été largement oubliés dans la gestion. La grande majorité des professionnels de santé en ville n’ont pas eu de matériel de protection ni de protocoles de soins adaptés à l’épidémie dans les premières semaines de crise.

Un frein à l'investissement hospitalier

Pour s’adapter à ces mécanismes d’enveloppe, les hôpitaux ont baissé leurs tarifs entravant ainsi leur possibilité d’investir dans les domaines demandant une restructuration. Pour contourner cette difficulté, les hôpitaux ont accru les volumes d’activité pour y faire face via le mécanisme de la T2A. Cette modalité de financement couplée aux annulations de dotations initialement mises en réserve afin de garantir le respect de l'ONDAM a constitué un frein à la lisibilité dont les hôpitaux ont besoin pour décider d'investissements.

Il faut noter d’ailleurs que, dans sa construction, l’ONDAM ne permet pas de véritablement retracer l’investissement hospitalier. On ne peut pas ainsi identifier les investissements des hôpitaux.

Incapacité des hôpitaux à investir et restrictions budgétaires, nous tenons-là les causes de l'appauvrissement de l'hôpital au moment d'affronter une crise sanitaire sans précédent dans notre pays.

Ne blâmons pas entièrement l'ONDAM qui n'est qu'un instrument de régulation, les décisions d'allocation des budgets étant l'apanage des administrations en charge de la politique de santé. Ces tensions et la crise Covid ont conduit le gouvernement à desserrer provisoirement la contrainte à l’hôpital en 2019 (1,5 Md€ et 10 Md€ de reprise de dettes et d’investissement) mais une partie de ces sommes représentait un rattrapage de financements antérieurs insuffisants.

2022 : retrouver un modèle vertueux

La situation inédite dans laquelle se trouvent les hôpitaux aujourd’hui ne peut que conduire les pouvoirs publics, professionnels de santé et partenaires sociaux à refonder les instruments de régulation de la dépense de santé.

Le Ségur de la Santé a traité une partie du problème en engageant un plan massif d’investissement à destination de l’hôpital tout en revalorisant les salaires des personnels soignants.

Depuis peu, les hôpitaux perçoivent désormais des dotations populationnelles pour répondre aux besoins particuliers de chaque territoire. En outre des paiements à la qualité et à la pertinence des soins ont été introduits dans le financement des établissements de santé. Il est encore trop, tôt pour évaluer l’impact de ces nouveaux modes de financements des établissements de santé mais l’on peut espérer qu’il nous fasse sortir des dérives du système actuel. La sortie progressive du « tout T2A » doit permettre à l’hôpital de retrouver un modèle de financement vertueux.

Ces réformes sont néanmoins insuffisantes. En réalité, il faut revoir en profondeur les modalités actuelles de régulation de la dépense de santé. Cette question dépasse largement la question des hôpitaux et appelle à une refonte de l’ONDAM. Cette refonte pourrait prendre la forme d’une loi de programmation de santé sur 5 ans afin de rompre avec le caractère extrêmement annualisé et court-termiste du modèle actuel. Cette loi de programmation serait élaborée via une large concertation mobilisant la démocratie politique, sociale et sanitaire, au niveau national et local.

Elle porterait sur l’ensemble des dépenses de santé et déterminerait leur répartition entre financeurs (Etat, collectivités territoriales, assurances maladie obligatoire et complémentaire, ménages, employeurs). Le financement de ces objectifs de santé se fonderait sur l’analyse des déterminants de la dépense de santé : évolutions démographiques et épidémiologiques. L’Assurance Maladie le fait déjà très bien dans son rapport Charges et Produits.

Il serait aussi intéressant de réfléchir à la mise en place d’un dispositif de réserves prudentielles sur 5 ans. Ces réserves permettraient à terme de limiter l’endettement de notre système de soins lorsque celui-ci est confronté à des crises sanitaires exceptionnelles ou à des innovations coûteuses non anticipées. C’est le modèle que pratique déjà les partenaires sociaux au sein des retraites complémentaires de l’AGIRC ARRCO.

Pour que les parcours de soins s’améliorent, il faut décloisonner les financements de la médecine de ville et de l’hôpital, c’est pourquoi il faudrait mettre en place un système d’enveloppes budgétaires par pathologies (cancer, insuffisance rénale chronique, diabète).

Enfin, il existe certains secteurs essentiels de la santé comme le médico-social, les urgences ou la santé publique qui doivent échapper au cadre traditionnel de la régulation macro-économique. Ces secteurs devraient bénéficier d’une quai-garantie de financement pour ne pas être soumis à des baisses de tarifs ou de dotations en raison de la régulation macro-économique. Ils sont essentiels pour la sécurité sanitaire et la lutte contre les inégalités de santé.

Dans un contexte de budget contraint et devant la fragilisation d’une partie de la population, l’enjeu n’est pas de faire un nouveau « big bang » de notre système de santé mais de s’accorder collectivement et de manière transparente sur la direction que l’on souhaite donner à notre système de santé

Malgré un discours de rupture avec le modèle hospitalo-centré et la volonté de sortir du tout hôpital, force est de reconnaitre qu’on continue d'attendre de lui, la réponse à tous les problèmes de notre système de santé. Ce dernier continue de rester à la croisée des chemins de tous les dysfonctionnements des prises en charges sociales et médico-sociales.

Comme l’écrivait, Sophie Chauveau dans Quelle histoire de l'hôpital aux XXe et XXIe siècles ? : « Faire l’histoire de l’hôpital à l’époque contemporaine, c’est souligner tout d’abord la continuité des missions de l’hôpital, lieu d’accueil de populations rendues vulnérables par la maladie ou par leur place dans la société (populations âgées, handicapées, etc.). Ce faisant, l’hôpital devient le miroir de nos sociétés, en particulier des problèmes ou des défaillances que l’ordre social ne parvient pas à prendre en charge »

C’est tout le paradoxe de cet hôpital positionné à tous les niveaux de recours alors que c’est en dehors de ces murs que s’effectuent les grands enjeux de santé publique pour lesquels nous sommes pressés d’agir (vieillissement, chronicité des maladies, prévention, inégalités de santé). C’est à l’extérieur de ses murs que se dessinent les grands enjeux de santé de publique.

[1] La casse du siècle: à propos des réformes de l'hôpital public de Frédéric Pierru et Pierre-André Juven (2019) [2] Professeure d’économie à l’université Paris Dauphine au sein du laboratoire LEDA-LEGOS, et directrice de la Chaire Santé de la Fondation du Risque et membre du Conseil d’Analyse économique (CAE) [3] Alternatives économiques du 28 août 2021 : Entretient avec Brigitte Dormont : « Il faut rompre avec la gestion séparée de l’hôpital et de la médecine de ville » [4][4] Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, nombre de lits de réanimation, de soins intensifs et de soins continus en France, fin 2013 et 2019 (décembre 2020).