Pourquoi la France est-elle à la traîne en matière de prévention?
- 18 oct. 2017
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La Ministre des Solidarités et de la Santé, a annoncé vouloir prendre le virage de la prévention. Beaucoup sont devenus dubitatifs devant ces grands effets d’annonce et les expressions « soigner mieux avec beaucoup moins d’argent » et « plus de prévention » constituent le plus souvent des mots d’ordre vagues qu’une véritable traduction opérationnelle. La prévention fait déjà partie intégrante de notre modèle sanitaire mais elle est souvent inefficace, parfois elle manque sa cible, ou laisse de côté la partie la plus défavorisée de la population. Le succès du virage préventif impose de revoir certaines modalités d’organisation de notre système de santé.
Petite histoire de la prévention
En 1948, l’OMS propose une première définition de la prévention en tant qu’« ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ».
Elle distingue les actions visant à éviter l’apparition d’une maladie (prévention primaire), celles visant à ralentir la progression d’une maladie ou à en obtenir la guérison (prévention secondaire) et celles visant à ralentir la progression des séquelles (prévention tertiaire).
En 1982, une autre classification de la prévention fondée sur la population cible des actions a été proposée. On a ainsi distingué la prévention universelle, pour tous, la prévention sélective, qui s’adresse aux personnes appartenant à des populations à risque particulier, et la prévention indiquée qui s’adresse à des personnes dont les risques sont mesurés, repérés ou objectivés.
La promotion de la santé plus large englobe des activités qui visent à améliorer la santé des personnes et des communautés. La déclaration de Shanghai sur la promotion de la santé (OMS 2016) met l’accent sur les liens entre développement durable et santé.
Dans ce cadre, la mobilisation des élus sur les questions d’amélioration de la qualité de vie et de promotion de la santé est un enjeu fort pour réduire les inégalités sociales de santé sur les territoires.
Les changements de comportements doivent s’envisager en interaction avec l’environnement de vie des personnes dans une perspective «écologique». Il s’agit de promouvoir des milieux de vie favorables à la santé et de développer les savoir-faire et les compétences des citoyens.
Les spécificités de l’approche française
La loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique marque l’apogée de l’hygiénisme en France. Elle introduit le concept d’hygiène publique comme susceptible de «prévenir ou faire cesser les maladies transmissibles». L’action passe par un ancrage local au côté des municipalités.
L’approche française dès son origine privilégie le curatif en reléguant la promotion de la santé au second plan. Conséquence d’une une vision française de la prévention très attachée au modèle biomédical. Ce n’est que très tardivement que le versant social est apparu à partir de la question des inégalités de santé.
La prévention n’a fait qu’une entrée tardive dans le droit sanitaire français. De manière indirecte d’abord, à l’occasion de textes introduisant une référence générale à la prévention (article L-262-1 du code la sécurité sociale confiant en 1988 une mission de prévention aux caisses d’assurance maladie, loi de 1998 de lutte contre les exclusions instaurant des programmes d’accès à la prévention). Plus récemment encore la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins, qui introduit pour la première fois dans le droit positif une définition de la prévention.»
Ce faisant, la loi de 2002, comme l’indiquait en 2003 l’IGAS, « fait de la promotion de la santé non pas le fondement de la politique de santé auquel appelle la Charte d’Ottawa, mais un élément certes consubstantiel à la prévention, mais finalement second et de portée plus symbolique qu’opérationnelle ».
En 2009, la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoires consacre son titre III à la prévention et à la santé publique. Elle précise le rôle des acteurs, notamment les Agences régionales de santé, créées par la loi, dans ce domaine. Elle intègre également l’éducation thérapeutique dans le parcours soins.
En 2016, Le premier axe de la Loi de modernisation de notre système de santé a pour objet de «renforcer la prévention et la promotion de la santé».
Un retard français
Si l’on s’en tient aux principaux indicateurs de santé, la situation française est mitigée. Comparativement aux pays de même niveau de vie, l’état de santé en France apparaît globalement satisfaisant. Notre pays occupe une position favorable au regard l’augmentation continue de l’espérance de vie à la naissance et de l’espérance de vie après 65 ans . Néanmoins, d’autres indicateurs, liés à la prévention et à la promotion de la santé, sont plutôt médiocres.
Dans un classement publié en 2016 par le Lancet, prenant en compte 33 indicateurs liés à la santé, la France arrive en 24ème position. Les facteurs péjoratifs dans ce classement sont principalement évitables par la prévention : consommations de tabac et d’alcool, surcharge pondérale et obésité, suicides, infection par le VIH, etc.
Le fardeau des maladies non transmissibles (maladies cardio-neurovasculaires, cancers…) est de loin le plus élevé en terme de mortalité et pèse sur la perte d’années de vie sans incapacité et les décès prématurés.
En outre, notre système de santé ne réussit pas à contrer efficacement les inégalités sociales de santé. Les inégalités de mortalité entre cadre et ouvrier sont stables autour de six ans pour les hommes et trois ans pour les femmes… depuis les années 1980. La prévention ne profite pas de la même façon aux différents groupes sociaux, comme en témoignent en particulier l’évolution de la surcharge pondérale et de l’obésité chez les enfants ou la participation au dépistage des cancers.
Ces données montrent que la future politique de prévention doit privilégier des actions sur les déterminants de santé, c’est-à-dire les facteurs qui impactent l’état de santé de la population y compris ceux, nombreux, n’étant pas forcément en lien avec le système de soins ou d’assurance maladie (alimentation, logement, l’éducation, travail, etc.).
Une dispersion territoriale
Les résultats mitigés des politiques de prévention s’expliquent en partie par l’organisation territoriale de notre système de santé.
La territorialisation est fondamentale lorsqu’on raisonne sur les priorités de santé publique. Si l’on se penche sur le cas français on est frappé par la complexité, et l’enchevêtrement des acteurs aux différents échelons territoriaux dans la mise en œuvre et la définition des politiques de promotion de la santé. Il y a autant de périmètres d’action en matière de promotion de la santé que de types d’interlocuteurs.
Les domaines d’action de l’Etat, de la Sécu, des collectivités locales ou des acteurs privés sont dispersés et non- superposables. Or le succès d’une bonne politique de promotion de la santé tient de l’articulation des trois niveaux de priorités (nationales, régionales et locales).
Cette dispersion est d’ailleurs visible à tous les étages. Au niveau de l’Etat, l’action en santé publique est disséminée entre plusieurs ministères (agriculture, environnement, éducation, santé), sans qu’il soit possible de définir une prééminence. L’action des collectivités locales est elle aussi fortement hiérarchisée et spécialisée : (organismes de regroupement intercommunaux, communes ou délégation des départements).
Des programmes nationaux de prévention sans lien avec le terrain
Cette dispersion nuit à l’efficacité du succès des grands programmes de prévention. Ces derniers se sont multipliés depuis vingt ans (plan national contre le Cancer, Alzheimer) malgré le fait qu’il n’ait jamais atteints leurs objectifs.
L’approche qui consiste à orienter nationalement les grands objectifs de promotion de la santé afin de les décliner dans les régions par l’intermédiaire des programmes régionaux de santé (PRS) ne permet pas d’appréhender les problématiques territoriales de santé.
Certes, que le niveau national définisse les grands axes mais l'élaboration des priorités ne saurait se faire uniquement à cette échelle. La région doit devenir l'étalon de l'élaboration stratégique des politiques de prévention. C'est au niveau régional qu'on c'est à même de mieux coordonner les acteurs.
Une politique de prévention élaborée localement donne davantage de sens et suscite l’adhésion des acteurs à l’échelon d'un territoire. Une meilleure programmation doit donc privilégier les moyens d’action territoriaux et surtout la mobilisation de l’ensemble des acteurs surtout ceux du terrain afin de ne pas fixer des objectifs impossible à atteindre ou trop abstraits. Notre modèle d’élaboration des politiques de prévention manquent de concertation entre les acteurs.
Les premiers acteurs à mobiliser et à former aux côtés des professionnels de santé autour des questions de prévention et de promotion de la santé, sont sans doute les travailleurs sociaux, les intervenants associatifs, les éducateurs au contact des jeunes et les professeurs d’éducation physique dans les écoles.
Une répartition Etat/Assurance maladie obsolète
Qui plus est, c’est l’agilité de notre modèle de santé publique qui pose question. Notre organisation sanitaire a en termes de répartition de compétence, peu changé depuis 1945. D’un côté, l’Etat et les collectivités locales s’occupent de l’organisation et du financement de l’action en amont des soins (campagne de prévention). De l’autre côté, les professionnels et les établissements de santé s’occupent des soins pris en charge par l’assurance maladie.
Enfin, les dispositifs d’action en aval des soins (handicap et dépendance) autrement appelé d’assistance sociale sont confiés aux départements.
Cette distinction historique entre soins (prise en charge par l’assurance maladie) et prévention (prise en charge dans un autre cadre) dans la construction de notre modèle de santé publique s’est trouvée remise en cause sous l’influence de plusieurs facteurs :
le développement de la médecine libérale au bénéfice de l’ensemble de la population a amené les médecins à prendre progressivement le pas sur la médecine scolaire du travail et le dispensaire;
le développement important de l’imagerie, de la biologie médicale et des diverses explorations fonctionnelles et qui constitue d’une certaine façon une forme de prévention.
l’apparition de médicaments intervenant de façon préventive sur différents facteurs de risque.
Il en a résulté une augmentation rapide des dépenses de prévention prises en charge par l’Assurance maladie du seul fait que ces dépenses relevaient du financement d’activités de droit commun des professionnels de santé. Ces changements à l’œuvre nécessite donc de s'appuyer davantage sur les professionnels de santé qui sont en première ligne sur la question de la prévention.
La prévention nécessite donc d’être plus intégrée dans les pratiques des professionnels de santé, tant il est vrai que prévention et soins forment un continuum. Mais encore faut-il préciser les conditions d’organisation de ces interventions.
Mieux articuler prévention individuelle et prévention collective
Pour bien mesurer les enjeux, il n’est pas inutile de revenir aux définitions de la prévention. Il convient en particulier de distinguer la prévention individuelle, ciblée sur le haut risque (de maladie) et la prévention collective, visant à protéger, à promouvoir la santé de tous.
D’un côté, la prévention collective s’adresse à l’ensemble d’une population, sur un territoire et ambitionne de renforcer les chances de rester en bonne santé par des mesures généralement éducatives ou environnementales. De l’autre, la prévention ciblée est quant à elle est plus souvent médicalisée.
Une meilleure organisation des équipes de soins primaires et de la médecine spécialisée de deuxième recours doivent concourir à une meilleure articulation entre prévention collective et prévention individuelle.
Les institutions dédiées à la prévention collective (PMI, santé à l’école et santé au Travail) souffrent depuis des années de difficultés en termes de moyens humains et matériel. L’effort de structuration des soins primaires doit donc encourager la vocation des médecins traitant à assumer une pratique plus collective de la prévention pour pallier à ces difficultés. Par exemple, en matière de santé au travail : les professionnels de ville doivent jouer pleinement leur rôle et, pour cela, être en situation de connaître les risques auxquels peuvent être exposés les salariés. Les problématiques autour de la santé des enfants comme la lutte contre l’obésité ou le diabète justifient pleinement des formes de mobilisation collective autour de ces problématiques de la médecine de premier recours et spécialisée.
Ces changements impliquent de revoir les approches tarifaires des professionnels de santé ainsi que les circuits financiers.
Revoir l’approche de remboursement
Les périmètres de remboursement et la tarification doivent donc évoluer pour mettre en cohérence les pratiques en la matière et les stratégies de prise en charge. Cela suppose d’insérer les actions de prévention dans les financements de droit commun (ce qui serait cohérent avec l’universalisation de l’assurance maladie et avec l’évolution des compétences des professionnels). Il serait souhaitable de faire évoluer la structure des rémunérations pour inciter les professionnels de santé à diversifier leurs activités et à s’engager dans la mise en œuvre des programmes de prévention.
Revoir l'approche financière
Il faut sortir du mode d’organisation et de financement centré sur le curatif et à abattre la barrière symbolique qui cantonne d’un côté l’assurance maladie, principal financeur de la santé, au paiement quasi exclusif d’actes de soins, et de l’autre les services de l’État, décideurs mais sans véritable levier financier en matière d’action de prévention.
En outre, il faudrait élaborer, dans la logique de la Loi organique relative aux lois de finances (LOLF), un document de politique transversale consacré à la prévention en Santé qui permette de retracer l’ensemble des crédits d’Etat mise en œuvre. Ce document regrouperait le programme 204 , « Prévention et sécurité sanitaire », le programme 230 « Vie de l’élève » qui porte les moyens de la médecine scolaire, le programme 206, «sécurité et qualité sanitaire de l’alimentation», qui finance des actions en faveur de la qualité de l’alimentation et le programme 181 «prévention des risques», qui porte le Plan national santé environnement (PNSE). Il faudrait y adjoindre les crédits de l’assurance maladie, voire ceux directement mobilisés par les autres acteurs publics (les collectivités locales en particulier).
Une telle approche permettrait d’apprécier les moyens d’intervention réellement mobilisables sur plusieurs années et l’évaluation de ces dépenses;
La mobilisation de tous
Il faudrait également intégrer davantage les organismes de complémentaire santé dans l’élaboration et la mise en œuvre des futures politiques de promotion de la santé.
Ces derniers participent déjà aux actions de prévention et de promotion de la santé de plusieurs manières. D’une part, ils prennent en charge les frais de prévention en participant de manière complémentaire auprès de l’Assurance-maladie à la couverture du dépistage ou de vaccination.
D’autre part, ils assument également des prises en charge d’actes de prévention à titre supplémentaire tels que les consultations chez le nutritionniste ou le podologue.
Enfin, certains organismes complémentaires de santé développent des services de prévention et de promotion de la santé à destination des assurés.
La généralisation de la couverture santé complémentaire, portée depuis 2013 par l’Accord national interprofessionnel (ANI), renforce l’enjeu de la participation des organismes complémentaires en matière de prévention.
Il serait d’ailleurs souhaitable d’envisager une articulation plus forte des efforts de prévention en dehors et à l’intérieur de l’entreprise, dimension essentielle compte tenu de l’importance des problématiques de santé au travail . C’est par le dialogue social au niveau des entreprises et des branches, grâce à l’expertise des acteurs, que les politiques de prévention seront adaptées aux situations de travail.
Enfin, il ne faut pas oublier le rôle des usagers et des patients, particulièrement déterminant dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé. L’efficacité des politiques publiques en matière de prévention doit tenir compte de la relation qu’entretiennent ces derniers avec le système de santé.
L’épisode récent de « l’hésitation vaccinale » renforce davantage le besoin d’inclure davantage les patients dans les démarches de prévention.
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