L'Aide Médicale D’Etat : De quoi parle-t-on ?
- Lorenzo Lanteri
- 5 mai 2017
- 9 min de lecture
L'aide médicale de l'État (AME) est destinée à permettre l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française sur le séjour en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. L’AME est un dispositif quoi nourrit beaucoup de fantasmes. Marine Le Pen souhaite la supprimer en lui substituant une aide exclusivement applicable pour les patients au pronostic vital engagé ou en cas de risques majeur de santé publique. Beaucoup remettent en cause, le coût et la pertinence d’une telle aide. Au-delà de son niveau marginal ramené à l’ensemble des dépenses de santé, l’AME répond à une nécessité de santé publique qui concerne tous les français.
Quelle couverture?
L’AME est un dispositif de prise en charge des soins pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à un plafond identique à celui fixé pour bénéficier de la CMU-C (8723 euros annuels pour une personne seule, 13 085 euros annuels pour deux personnes).
L'AME ouvre un droit à la prise en charge jusqu’à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie. Aucune avance de frais n’est demandée. Les personnes se trouvant à la charge du bénéficiaire (personne avec qui le bénéficiaire vit en couple, enfants de moins de 16 ans, ou jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent leurs études) peuvent aussi bénéficier de l'AME.
Seuls les frais médicaux suivants ne sont pas pris en charge :
– les actes techniques, examens, médicaments et produits nécessaires à la réalisation d'une aide médicale à la procréation ;
– les médicaments à service médical rendu faible remboursé à 15 % ;
– les cures thermales.
En revanche, les bénéficiaires de l’AME sont exonérés du forfait journalier, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Les bénéficiaires de l’AME ont droit à une prise en charge des soins urgents à l'hôpital. Ces soins urgents comprennent :
- les soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l'altération grave et durable de leur état de santé ou de celui d'un enfant à naître ;
- les soins destinés à éviter la propagation d'une maladie à l'entourage ou à la collectivité (exemple : la tuberculose) ;
- tous les soins d'une femme enceinte et d'un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse, l'accouchement ;
- les interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical) ;
- les soins dispensés à des mineurs.
Qui sont les bénéficiaires de l'AME?
Au-delà de son objectif de santé public, l'aide médicale de l'État (AME) s'inscrit également dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Cette protection santé s'adresse donc aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire.
- Les Résidents en France de manière irrégulière : C’est-à-dire sans disposer d’un titre de séjour, d’un récépissé de demande ou de tout document attestant que des démarches pour l’obtention d’un titre de séjour sont en cours.
- Les Résidents en France de manière stable : ceci nécessite de résider en France métropolitaine ou en Guadeloupe, Guyane, à la Martinique, à la Réunion, à Saint Barthélémy ou à Saint-Martin, de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.
- L’AME à titre humanitaire : l'AME peut aussi être accordée, exceptionnellement, à titre humanitaire. Elle est accordée aux personnes de passage en France (avec un visa touristique, un visa de court séjour, etc.) qui ne bénéficient ni de la couverture sociale du pays d'origine, ni d'une assurance privée. Il faut également que l’état de santé de la personne de passage nécessite des soins imprévus.
Il est important de rappeler que les demandeurs du droit d’asile et les réfugiés relèvent, non de l’AME, mais de la CMU.
Les ressources ne doivent pas dépasser pas un certain plafond (le même que celui de la CMU complémentaire).Les ressources prises en compte pour l'admission à l'AME sont celles des 12 mois qui précèdent la demande. Si une utilisation frauduleuse d’un droit à l’AME pour des proches en nombre élevés s’avérait possible, il convient de fortement relativiser l’incidence du phénomène en observant que plus de 80% des bénéficiaires de l’AME sont des bénéficiaires isolés.
L’AME est attribuée sans conditions aux enfants mineurs dont les parents sont en situation irrégulière, même lorsque ces derniers n'en bénéficient pas encore ou dépassent le plafond de ressources pour en bénéficier.
La concentration géographique des personnes inscrites à l’AME demeure forte : – 40 % des bénéficiaires relèvent des caisses primaires de Paris et de Seine-Saint-Denis ;– deux tiers des bénéficiaires sont du ressort de huit caisses primaires couvrant le bassin parisien ;– quinze caisses primaires rassemblent au total un peu moins de 80 % des bénéficiaires.
Aide médical d'état de quoi parle-t-on?
Les bénéficiaires de l’AME de droit commun sont 316 314 au 31 décembre 2015 pour la France entière dont 21 081 en outre-mer. L’AME peut donc être considéré comme un outil de solidarité nationale envers les DOM-TOM qui connaissent un afflux d’étrangers important comme c’est le cas en Guyane.
Les bénéficiaires de l’AME sont des personnes jeunes, en situation de grande fragilité. Parmi les 41% bénéficiaires de l’AME de droit commun 41% ont moins de 30 ans. Les hommes représentent 57% de l’effectif total. Mais leur état sanitaire apparait plus sévèrement dégradé que celui des assurés du même âge. La consommation des médicaments révèlent une prévalence de pathologies sévères. Parmi les affectations les plus fréquemment traitées figurent les hépatites virales chroniques, les cancers et le diabète.
Plusieurs études montrent une surreprésentation de certaines maladies transmissibles au sein de la population bénéficiaire de l’AME.
Si on arrête d’assurer un accès aux soins primaires à des personnes, particulièrement celles en situation de précarité cumulant les handicaps sanitaires et sociaux, cela conduira in fine la société à devoir assumer des dépenses plus importantes, notamment des dépenses hospitalières. En éloignant les publics concernés du système de soins, on court le risque de faciliter la propagation de pathologies au sein de l’ensemble de la population. En d’autres termes, à l’instar d’autres dispositifs de santé publique, l’AME ne protège pas uniquement « les clandestins » comme l’invective ces détracteurs mais également l’ensemble de la population française.
Qui finance l'AME?
Contrairement à une idée répandue, l’AME n’est pas financée par la sécurité sociale mais par une ligne spécifique budgétaire du budget de l’Etat. En revanche, l’AME est confiée de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAMT) qui en délègue la charge opérationnelle aux Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Lorsque les charges comptables constatées dépassent les crédits affectés par l’Etat, l’Assurance maladie en assure temporairement le financement en attendant le remboursement de l’Etat.
Une affiliation à l’assurance maladie aurait pour effet paradoxal de donner un début de reconnaissance aux étrangers en situation irrégulière. Comment se décompose le financement de l’AME ? La dotation globale en faveur de l'AME se compose de la dotation destinée à l'AME de droit commun (633 millions d’euros), de la dotation forfaitaire (40 millions d'euros) pour les soins urgents, et d'une enveloppe pour les autres dispositifs (3 millions d'euros)[1].
Ainsi, les dépenses liées à l’AME représentent 0,4% de l’ensemble des dépenses de santé en France (195 milliards d’euros). Les dépenses liées à cette aide sont donc minimes et ne constitue pas un poids insurmontable pour nos organismes de sécurité sociale, d’autant plus qu’elles sont supportés par l’Etat. Quand bien même voudrait-on supprimer l’AME dans un objectif de réduction des dépenses d’assurance maladie, celle-ci ne fourniraient qu’une mince contribution rapportée aux 4,7 milliards d’euros de déficit de la branche maladie.
L’AME enregistre néanmoins une progression budgétaire relativement contenue. Depuis sa création en 2000, le nombre de bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) a progressé régulièrement ainsi que la dépense budgétaire corrélative. Ce nombre a connu une augmentation de 35 % en deux ans entre 2011 et 2013, passant de moins de 209 000 personnes en 2011 à 282 400 en 2013. Fin 2014, 294 300 personnes étaient enregistrées à l’AME.
L’évolution des dépenses d’AME est paradoxalement liée pour beaucoup à l’effort d’amélioration des hôpitaux pour aiguiller les malades potentiellement bénéficiaires de l’AME envers les services compétents. En d’autres termes, ce n’est pas le nombre de personnes étrangères en situation irrégulières qui augmentent mais la capacité de notre système de santé à détecter les situations de non-recours de cette population.
Les écarts de crédits que l’on observe pour les années 2013, 2014 et 2015 de crédits s'expliquent principalement par la sous-budgétisation initiale du dispositif plutôt que par l'évolution réelle des dépenses.
La participation financière : une fausse bonne idée!
Rappelons qu’une contribution à la charge des bénéficiaires de l’AME a déjà été mise en œuvre en 2011 à travers l’obligation, instituée d’acquitter un droit de timbre de 30 euros. Cette mesure a entraîné un renoncement ou un report de l’accès aux soins de la part des personnes les plus en difficulté. Un tel report, loin de favoriser la baisse de la dépense, a occasionné un déport vers les soins hospitaliers, plus coûteux car plus tardifs. De tels dispositifs de participation financière ont toujours pour effet d’accroitre la complexité de la procédure. Ils constituent un frein à l’accès au droit pour une population précaire et peu familière des procédures administratives.
L’acquittement d’un droit de timbre à 30 euros à l’AME a également conduit à retarder temporairement certains soins au prix d’une aggravation de la pathologie et du coût de leur prise en charge. La mesure a eu en effet les résultats suivants : alors que les effectifs ont globalement baissé, les dépenses d’AME ont continué d’augmenter. Cet accroissement était tiré par la hausse des dépenses hospitalières alors que les dépenses de soins de ville, elles baissaient. Lorsque les bénéficiaires retardent leur prise en charge, à cause d’une participation financière à acquitter, ils sont par la suite contraint à une prise ne charge médicale plus tardive à l’hôpital. Ce phénomène engendre mécaniquement une augmentation nette des dépenses totales de l’AME.
À titre d’illustration, si 10 % des bénéficiaires retarde leur recours aux soins et se voient contraint à une prise en charge hospitalière, le surcoût pour l’AME est estimé à 20 millions d’euros, contre 6 millions d’euros de recettes pour le droit de timbre. En conséquence, le droit de timbre a été supprimé par la première loi de finances rectificative pour 2012.
Le faux procès en "laxisme"
Le droit à l’AME fait l’objet de contrôles lors de l’ouverture des droits mais également lors d’opérations aléatoires ou sur la base de signalements réalisés par les caisses primaires d’assurance maladie.
Afin de procéder à la vérification des conditions d’ouverture des droits, les CPAM vérifient la complétude et l’authenticité des documents justifiant les ressources, l’identité, la preuve d’une résidence ininterrompue en France de plus de trois mois, ainsi que l’adresse du demandeur de l’AME.
Les caisses reçoivent en entretien l’ensemble des demandeurs ayant renseigné des ressources nulles afin d’évaluer les moyens d’existence du demandeur et de s’assurer de l’exactitude des informations renseignées.
L’octroi de ce titre n’a rien de léger ou d’inconséquent. Depuis 2011, les bénéficiaires des prestations de l’AME sont soumis à une condition de résidence stable – la présence effective de plus de 6 mois ou 180 jours sur l’année civile ou les douze mois qui précédent). Cette condition de résidence stable peut être attestée par des justificatifs de tous ordres : passeport, justificatif de scolarisation des enfants, bail etc. Les caisses sont ainsi habilitées à vérifier que le bénéficiaire de l’AME réside de manière stable et effective en France. Il n’y a donc pas de possibilité de tourisme médical comme le laisse entendre certains des détracteurs de l’AME.
Le titre d’admission à l’AME est depuis 2010 imprimé sur un papier sécurisé contenu dans une pochette plastique scellée et comprend la photographie du bénéficiaire dès lors qu’il est âgé de plus de 16 ans. La mise en place de ce nouveau titre s’accompagne d’une procédure systématique de remise du titre en main propres au bénéficiaire, afin que les agents de CPAM procédé à un contrôle.
Le rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) démontre qu’il existe un nombre très limité de situations frauduleuses, qu’il s’agisse de déclaration d’identité, de résidence ou de ressources.
Le corps hospitalier à qui incombe la prise en charge de ces personnes est formelle sur le sujet «l’observation d’une population en très grande majorité en situation de grande précarité ». Les consommations de biens médicaux dites exceptionnelles sont toujours médicalement justifiées.
En réalité, le détournement du dispositif provient des personnes venant en France avec un visa de tourisme mais avec l’objectif réel de bénéficier de soins au titre des soins urgents, puis de l’AME. Ce nombre ne peut être actuellement évalué, ce qui constitue un phénomène préoccupant.
Les autres pays européens ont des dispositifs similaires
La plupart des États européens permettent l’accès aux soins aux personnes dépourvues de titre de séjour. La question de la maîtrise de la dépense de soins à ces personnes est beaucoup moins prégnante qu’en France. Le coût de cette prise en charge n’est donc pas un enjeu en soi mais est un élément de la politique globale relative à l’immigration et au statut des étrangers.
Le champ des dépenses actuellement couvertes par l’AME doit être conservé. Il s’agit en effet d’une dépense nécessaire prise en charge par l’État. Les velléités de limiter l’AME ne nous apparaissent comme une bonne solution. Il est faux de dire que les contrôles sont inexistants. Beaucoup, de choses ont été améliorée dans ce domaine, la fraude n’est pas responsable de l’augmentation des dépenses d’AME. Néanmoins, la venue en France à but médical constitue un détournement du dispositif qui reste marginal mais préoccupant. Une coopération renforcée entre les organismes de sécurité sociale des autres pays basée sur l’échange d’information permettrait de contrer ce phénomène.
L’AME participe pleinement des politiques de santé en vigueur dans notre pays. D’abord, elle protège les personnes concernées en leur permettant l’accès aux soins préventifs et curatifs. Ensuite, elle occupe un rôle crucial dans le domaine de la santé publique, en contenant le risque d’extension d’affectations contagieuses non-soignées au reste de la population.
Ensuite, elle joue un rôle important en matière de santé publique C’est pourquoi il est souhaitable de maintenir les principes d’universalité et de gratuité de la couverture médicale offerte par l’AME, afin d’éviter les reports de charges consécutifs au non accès aux soins. L’AME répond à un double objectif humanitaire et de santé publique.
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