Ce que nous dit la Loi de Finance de Sécurité Sociale 2017
- Lorenzo Lanteri
- 30 sept. 2016
- 11 min de lecture
Il semble loin le temps où Philippe Douste-Blazy fustigeait «les déficits abyssaux» de la Sécurité sociale. Selon la Ministre des affaires sociales et les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale, pour la première fois depuis 2001, le fameux déficit chronique de la Sécurité sociale et de ses quatre branches (assurance maladie, vieillesse, famille, accident du travail/maladies professionnelles) devrait disparaître en 2017, avec un déficit qui chuterait littéralement à 400 millions d’euros. En effet, au regard du « paquebot » que représente les 500 milliards d’euros de dépense annuelle de la sécurité sociale, on peut vraiment parler de retour à l’équilibre malgré le déficit résiduel de 400 millions d’euros. Mais le bilan final est malheureusement plus en demi-teinte qu’il y parait.
Si on prend en considération, le Fonds de solidarité sociale. En 2017, il affichera un déficit de 3,8 milliards d’euros. Sans oublier le coût grandissant de la dette sociale, c’est à dire la somme de tous les déficits cumulés depuis une vingtaine d’années, soit... 156 milliards d’euros. Cette bombe à retardement que le gouvernement laissera comme le veut la tradition à son successeur pèsera sur les futures décisions dans la mesure où la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) a atteint son plafond de reprise l’année dernière.
Penchons-nous maintenant sur les différentes mesures prévues pour chaque branche par le PLFSS.
Branche maladie : le médicament mis à contribution
Le PLFSS relève la progression de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à 2,1% au lieu des 1,75% prévu par le plan d’économie triennal (2015-2017) pour l’année 2017. Ce relèvement vise à tirer les conséquences des dépenses récemment accordées en faveur des professionnels de santé. Soit 400 millions d’euros supplémentaires pour les médecins libéraux en raison de la revalorisation de 23 euros à 25 euros du tarif de la consultation standard au 1er mai 2017 et 735 autres millions d’euros pour la revalorisation du point d’indice des fonctionnaires hospitaliers et la revalorisation de leurs carrières.
Néanmoins, au regard de la progression tendancielle de 4,3% de l’ONDAM pour 2017, le gouvernement exige à nouveau de l’Assurance maladie de supporter l’objectif ambitieux de réaliser 4,1 milliards d’euros d'économies soit 0,6 milliard d’euros de plus qu'en 2016. Ce ballon d'oxygène côté « dépenses maladie » impose donc en miroir des économies plus massives que prévues. C’est 3 milliards d’euros de plus qu’envisageait le rapport charges et produits pour l’année 2017 qui tablait sur 1,44 milliard d'euros d'économies.
"Ce sera donc finalement plus de 4 milliards d’euros
sur un an ; beaucoup d’incertitudes planent donc autour
de la faisabilité de ce plan d’économie."
Une fois n’est pas coutume, la part la plus importante de l'effort est réclamée à l'industrie du médicament à hauteur de 1,4 milliard d'euros à la faveur de baisses de prix de médicaments (500 millions d'euros), du développement des génériques ou des remises.
Le PLFSS prévoit la création d’un fonds de financement de l'innovation médicale doté de 800 millions d'euros dont 220 millions serviront à financer l'an prochain l'arrivée de nouveaux traitements contre le cancer. L’arrivée de nouveaux traitements innovants nécessitait de revoir l’annualité de l’exercice financier du PLFSS dans ce domaine la création d’un fonds permanent permettrait de mieux d’anticiper l’arrivée des nouvelles molécules et les besoins thérapeutiques populationnels.
Le PLFSS prolonge le mécanisme de contribution spécifique de l'industrie (dit taux W) qui conduit les laboratoires à reverser une partie de leur chiffre d'affaires pour financer les traitements innovants (seuil de 600 millions en 2017 contre 700 millions d'euros en 2015 et 2016).
L’article 52 du PLFSS 2017 relatifs aux médicaments innovants bénéficiant d'une Autorisation temporaire d'utilisation (ATU) semble avoir trouvé un juste équilibre entre continuité des soins, accès à l’innovation et soutenabilité financière.
Néanmoins, le PLFSS reste trop timide sur la réforme des modalités de fixation des prix des médicaments.
"L'objectivation des prix est
pourtant l’un des
enjeux d'une meilleure régulation
des dépenses de santé."
Elle nécessite une transparence accrue. Il faut associer conjointement les entreprises pharmaceutiques, le régulateur national (le Comité économique des produits de santé), les partenaires sociaux, l’institut national du cancer (INCA) et les usagers du système de santé dans le processus d’élaboration du « juste prix ».
Concernant, la prévention en matière de santé sexuelle, le PLFSS 2016 avait fait disparaitre les CDAG et les CIDDIST au profit des CeGIDD, structures destinées à proposer une offre globale en santé sexuelle, au-delà du dépistage du VIH. Neuf mois après leur création, leur mise en place se poursuit non sans difficultés. Le rapprochement avec les centres de planification familiale tarde à se faire et les financements ne sont pas toujours au rendez-vous. On peut regretter que le PLFSS 2017 soit muet sur ce sujet.
Concernant, la lutte contre le tabagisme, le PLFSS prolonge l’effort des années précédentes avec une augmentation de 5,7 points de la part proportionnelle des droits de consommation sur les tabacs à rouler et une contribution sur le chiffre d’affaire des fournisseurs agréés de tabac. Les rendements de ces recettes devraient être fléchés vers l’alimentation du fonds de lutte contre le tabagisme. Néanmoins, On peut regretter que le PLFSS 2017 consacre 13 millions d’euros provenant de la part du produit du droit de consommation sur les tabacs aux fonds national pour la démocratie en santé. L’ensemble de ces recettes auraient dû aller vers une politique de prévention plutôt que d’alimenter le financement de l’Union Nationale des associations agréées d’usagers du système de santé, nous y aurions gagné en termes de lisibilité financière.
Le PLFSS 2017 poursuit la réforme du financement des hôpitaux. Inspiré du rapport Véran sur la refonte de la T2A, un niveau de tarification intermédiaire entre la prise en charge externe et l'hospitalisation de jour va être crée. Par ailleurs, le financement des unités de soins critiques (réanimation, soins intensifs, surveillance continue) va évoluer vers un modèle mixte avec une part liée à l'activité et une part forfaitaire. Beaucoup de professionnels hospitaliers souhaitaient « la fin du tout T2A » nul doute qu’ils accueilleront favorablement ces propositions.
"La réforme de la tarification si elle ne débouche pas
sur une énième « usine à gaz »
permettra d’aller vers une meilleure valorisation des parcours
des patients, la fin de l’isolement
de certaines activités et la qualité des soins."
Néanmoins, il est dommage que la réforme du financement de l'hospitalisation à domicile (HAD) ait été oubliée dans ce PLFSS. L’HAD n’a pas encore atteint le volume minimal d’activité qui permettrait d’assurer l’équilibre financier. Ce PLFSS aurait mérité de lever les freins identifiés au déploiement de l’HAD en s’attaquant à sa tarification inadaptée. Les tarifs actuels reposent en effet sur une étude des coûts trop ancienne, des groupements hospitaliers de territoire peu cohérents, une faible médicalisation du mode de prise en charge. La réforme de la tarification aurait dû être engagée dès l’exercice 2017.
Le PLFSS 2017 prévoit une prorogation d’un an et un élargissement du périmètre géographique à l’ensemble du territoire des expérimentations en télémédecine. Il est regrettable dans ce domaine que le régime financier n’ait pas été ajusté pour appliquer concrètement ce principe législatif. Il n’est toujours pas possible de facturer les activités de télémédecine ou de consultation au tarif existant pour les consultations « physiques ». Les expérimentations ont été engagées mais celles-ci demeurent trop ponctuelles du fait de modalités de financements forfaitaires dont la reconduction est à la discrétion des Agences Régionales de Santé (ARS).
"Le modèle économique de
la télémédecine reste encore
trop verrouillé"
Celui-ci représente pourtant un extraordinaire levier en termes d’accompagnement de la recomposition de l’offre de soins et d’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients, par exemple, en dégageant du temps médical et en valorisant de nouvelles compétences.
Branche Vieillesse le retour à l'équilibre perturbé par la situation du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV)
Au vu des comptes 2016 de la Sécurité sociale et des prévisions du PLFSS pour 2017, la situation apparaît contrastée.
La présentation des comptes qui a été faites par Madame la Ministre des Affaires Sociales, en Commission des comptes de la Sécurité sociale, vendredi 23 septembre, confirme les annonces faites en juin dernier, à savoir « l’horizon d’un rétablissement » avec un déficit de 3,4 milliards d’euros (hors FSV).
La CNAV devrait être en excèdent en 2016 (+1,1 milliards d’euros) et celui-ci devrait s’accentuer en 2017(+2,7milliards d’euros). La hausse des charges (+3,2%) a été inférieure à celle des produits (+3,9%). La faible inflation continue de freiner la progression des prestations. Par ailleurs, le dernier rapport du COR affirme que le besoin de financement du système de retraite devrait se réduire à 0,2 % du PIB à l’horizon 2020.
"La branche retraite est revenue à l’équilibre
et ce n’est pas qu’un résultat comptable,
c’est aussi la pérennisation de notre système de retraite par répartition
et sa viabilité à absorber les chocs démographiques
et financiers de ces dernières années".
Conformément à sa volonté de pérenniser les régimes de retraite par répartition « « les mesures de pérennité financières » du système de retraite votées lors de la réforme de 2014 semblent porter leurs fruit. L’amélioration des comptes de la branche vieillesse s’explique en partie par l’effet de la hausse des cotisations votées au moment de la réforme.
Mais cette situation excédentaire durable de nos régimes par répartition s’explique principalement par les effets de la réforme Fillon relative au recul de l’âge de la retraite de 60 à 62 et de la réforme Balladur sur l’indexation des pensions sur les prix.
"Ces bons chiffres cachent
cependant quelques
réalités préoccupantes"
Tout d’abord l’amélioration de la conjoncture espérée, notamment lors de la présentation des mesures dans le cadre du programme de stabilité en avril, n’est pas acquise. L’emploi donne des signes de frémissement mais la croissance est nulle au second trimestre et l’absence d’inflation (0,1%) pèse sur la masse salariale et donc sur les ressources de la Sécurité sociale.
L’intensification de la spirale de la dégradation du solde prévisionnel du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) qui devrait s’établir à -3,9 milliards d’euros en 2017 nous conduit à redire combien il apparaît inévitable d’engager une réflexion sur l’adéquation entre les recettes et les charges de ce fonds.
Les grignotages successifs de ressources au profit d’autres fonds ou d’exonération et le fléchage de recettes instables au détriment d’autres plus pérennes ont créé une situation de déficit quasi-structurel auquel il convient de mettre fin.
Je m’étais déjà interrogé auparavant sur ce blog sur le périmètre du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), notamment quant à la fraction du « minimum contributif » (MICO) qu’il prend en charge, qui paraît davantage relever d’une logique de solidarité professionnelle interne aux régimes de base.
Dans une logique de meilleure lisibilité financière et d’une meilleure réaffectation des ressources entre régimes, branches et fonds, à prélèvements constants, j’envisageais l’option consistant pour le FSV à transférer à la branche famille la fraction de taxe sur les salaires dont il bénéficie (3,8 Milliards d’euros), et simultanément ce dernier, se déferait du financement d’une partie équivalente du montant du « minimum contributif » (3,9 milliards d’euros) qui reviendrait à la charge de la CNAV.
Le PLFSS acte le transfert progressif du MICO vers CNAV c’est un progrès en termes de lisibilité financière néanmoins cela ne réglera pas la situation financière du FSV, particulièrement sensible au chômage.
En outre, ce transfert doit s’inscrire dans une logique de meilleure cohérence financière durable, les aller-retour du MICO entre le FSV et la CNAV ne doivent pas être prétexte à colmater les déficits de l’un ou de l’autre.
Enfin, le redressement des comptes de la CNAV permet certes de prendre à sa charge le FSV mais nous devons garder à l’esprit que la CNAV devra être en capacité financière d’absorber le prochain pic de départ en retraite pour carrières longues.
Le PLFSS contient également une mesure de justice relative aux modalités d’accès à la retraite progressive. Le dispositif de retraite progressive était en effet inadapté aux salariés d’un particulier employeur. Les conditions actuelles pour bénéficier d’une retraite progressive suppose que l’assuré exerce une activité à temps partiel, d’une durée comprise entre 40 et 80% de la durée légale – ou de la durée conventionnelle- si celle-ci est inférieure à la durée légale.
Par ailleurs, le salarié doit exercer l’activité à temps partiel soit à titre exclusif soit auprès d’un seul employeur. La reprise d’une autre activité à temps partiel supprimant de fait la suppression de la pension.
Cette disposition s’avère inadaptée pour les salariés du particulier employeur dont le contrat de travail peut prévoir une durée de travail de référence supérieure à la durée légale (40 ou 45 heures pour les assistants maternels).
L’article 30 du PLFSS 2017 adapte donc la réglementation en vigueur sur la retraite progressive pour ne pas écarter du dispositif les salariés des particuliers employeurs.
On peut regretter qu’ils n’étendent pas cette levée d’obstacle aux salariés au forfait-jours à temps complet qui continuent d’être exclue du dispositif de la retraite progressive. Cette mesure en plus d’assurer une égalité de traitement aurait soulagé la branche de nombreuses sources de contestations et contentieux.
Pour la Branche Famille, le plus dur est dérriére
La Branche famille avait été fortement mise à contribution lors des PLFSS précédents notamment avec la mise en place de la PreParE pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2015 et la modulation des allocations familiales au 1er juillet 2015.
Ces mesures d’économies ont permis à la branche famille de revenir enfin à l’équilibre, avec un excédent légèrement supérieur à 20 millions d’euros prévu pour 2017.
Le PLFSS prévoit la création de l’agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (ARIPA) qui fait suite à la généralisation au 1er janvier 2016 de la garantie des pensions alimentaires (GIPA). Rappelons que la pension alimentaire représente en moyenne 1/5 du revenu des familles mais qu’elle n’est malheureusement payée que dans 1/3 des cas.
La GIPA a déjà permis une hausse significative du taux de recouvrement mais la création de l’agence de recouvrement (ARIPA) va élargir le dispositif en améliorant le recouvrement, ce qui devrait contribuer à réduire le taux de pauvreté des familles monoparentales qui sont composées à 85% de femmes.
Plus d’un tiers des familles monoparentales (essentiellement des femmes avec enfants), soit plus d’1,8 million de personnes, disposent de revenus inférieurs au seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian contre 11,2 % des personnes vivant en couple.
Les mères de familles élevant seules leurs enfants constituent le nouveau maillon faible de notre protection sociale. Les mères mais également leurs jeunes enfants sont particulièrement exposés au risque de pauvreté et de perte de chances quant à leur avenir social et professionnel.
Notre système de protection sociale a les plus grandes difficultés à accompagner les formes de familles et leurs parcours. La fréquence des divorces soulève la question de l’équité quant au partage des coûts liés à l’éducation de l’enfant. Notre système de protection sociale manque de souplesse pour intégrer l’instabilité des couples.
La création de la garantie des pensions alimentaires (GIPA) était insuffisante dans la mesure où « elle déresponsabilisait les pères ». Avec cette allocation de garantie, l'État proposait en effet de se substituer aux pères qui ne versent pas la pension alimentaire de payer, partiellement, à leur place. Beaucoup de commentateurs s’étaient alors interroger sur pourquoi l’État, au lieu de pallier la carence du père, ne cherche-t-il pas plutôt à la combattre ? Plutôt que de mettre en place une allocation le gouvernement aurait mieux fait de simplifier les procédures aujourd'hui extrêmement lourdes que les mères doivent engager pour obtenir le versement d'une pension.
Les compétences dévolues à l’agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (ARIPA) viendront corriger le caractère déresponsabilisant de la GIPA.
Ainsi, en cas de violences, les victimes pourront bénéficier, sur décision judiciaire, de l’intermédiation de l’agence, qui percevra directement les pensions alimentaires auprès de l’ancien conjoint pour les reverser au bénéficiaire. L’agence pourra également sécuriser le montant des pensions et en assurer le recouvrement en cas d’impayé en donnant force exécutoire aux accords fixant le montant de la pension alimentaire.
Le PLFSS prévoit également une simplification du versement du complément de mode de garde (Cmg) pour améliorer la lisibilité du système. Le Cmg est destiné à soulager les parents qui décideraient de ne pas interrompre leur activité professionnelle après la naissance d’un enfant et qui ne trouveraient pas de place dans une structure d’accueil collective.
Malheureusement, le dispositif qui alliait exonération de cotisation sociale, prise en charge partielle de la rémunération et crédit d’impôt était devenu illisible pour les jeunes parents en incapacité de se projeter financièrement. Ces derniers étaient donc tentés par le recours au travail non-déclaré plutôt que de solliciter cette aide.
Une Sécurité sociale préservée mais des questions qui demeurent…
Au-delà-des accusations de maquillage des comptes et du jeu politique en période de campagne présidentielle qui tend à se focaliser sur les bons résultats pour masquer les mauvais, reconnaissons le droit à la Ministre des Affaires sociales, Marisol Touraine de se féliciter de son pilotage des déficits sociaux.
"La Sécurité sociale s’est montrée plus performantes
que l’Etat dans sa politique de réduction
des déficits sur ce quinquennat."
Plus intéressant, il montre la performance des leviers activés puisque aucun plan de déremboursement des médicaments, de baisse du niveau des pensions ou de mesures drastiques n’a été mis en place durant ces 5 ans. Certes, il y’a eu quelques coup de rabots, notamment sur la branche famille avec la politique de modulation des allocations familiales qui rompt avec l’esprit du pacte fondateur de 1945 sur la sécurité sociale, mais le modèle social français est préservé et même pérennisé.
Cependant, il est difficile d’attribuer cela à des réformes structurelles, l’essentiel du rétablissement tient encore trop, des mesures de gestion à la marge.
L’essentiel de la réduction des comptes sociaux s’explique par un accroissement des prélèvements plutôt qu’une réduction des dépenses. Dans un contexte où les taux d’intérêts sont très bas, ce type de politique parvient tant bien que mal à fonctionner mais lorsque ces derniers remonteront, les difficultés recommenceront. Nul doute que les décisions difficiles seront à l’agenda du prochain gouvernement, notre modèle social reste trop dispendieux au regard de ces performances, les inégalités augmentent et les nouveaux risques ne sont pas couverts (exclusion sociale, désinsertion professionnelle, parents isolés, dépendance..)
Comments