L’Assurance maladie à la croisée des chemins.

L’Assurance maladie a récemment exposé ses propositions pour réduire ses dépenses de 1,4 milliards d’euros en 2017 tout en améliorant la prise en charge des patients. Occasion pour ce blog de discuter des futurs enjeux que va traverser prochainement notre système d’Assurance-maladie.

« Régulièrement des propositions simples et séduisantes sont avancées pour résoudre les problèmes du système de santé. Dans un contexte de budget contraint et devant les difficultés en termes de soutenabilité du régime de l’assurance maladie, ces solutions apparaissent comme novatrices et salvatrices auprès des responsables publics comme de l’opinion publique. Néanmoins, il convient rapidement de les lister et d’en analyser les conséquences pratiques de leur application. Si ces solutions résistent rarement à l’analyse, elles ont néanmoins le mérite de soulever de vraies questions sur notre système de santé. »

Dominique Polton, La Santé pour tous, édition la Documentation Française 2014

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Un système sous tension

Depuis un certain nombre d'années, il existe une forte disparité entre ressources et dépenses au sein de notre système de santé. Au sein de l'Assurance Maladie, qui doit prendre en compte le coût d’innovations de plus en plus coûteuses, cette disparité s'est récemment accrue.

"L’arrivée sur le marché de traitements

toujours plus onéreux risque de poser

la question de l'accès pour tous. "

L’arrivée de nouveaux traitements toujours plus onéreux à un rythme toujours plus soutenu risque de poser la question de la sélectivité dans l’absorption et l’accès pour tous aux innovations. Si nous voulons éviter les logiques de « panier de soins sélectifs » et de durcissement des modalités de financement des nouveaux traitements il faudra aller plus loin dans la recherche de gisements d’économies.

Toute la question est donc de mettre notre système de santé en capacité de générer des gains d’efficiences afin de pallier les coûts de ces nouveaux traitements.

Il faudra d’une part, s’appuyer sur les expérimentations de l’Assurance maladie qui ont déjà générée des résultats positifs en termes de gains de productivité. Par exemple, en matière de pénétration des génériques par le biais des actions tiers payant contre générique (2012). La mise sous accord préalable (MASP) avec les établissements qui faisaient peu de chirurgie ambulatoire demande également à être intensifiées.

Il faudra, d’autre part, nous mettre en position d’identifier les futures sources potentielles d’efficience. Notre système de santé manque d’agilité pour pouvoir s’adapter aux nouveaux enjeux sanitaires. Le manque de dispositifs pour identifier les bonnes pratiques entraîne des difficultés dans l’accompagnement des changements de prise en charge notamment dans le domaine de la cancérologie. Le document présenté par les services de la CNAMTS met en évidence une inadéquation des règles de tarification et un accès inégal sur tout le territoire en ce qui concerne la radiothérapie.

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Les conditions de réussite du virage ambulatoire

Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète fait partie de ces gisements d’efficience. Ces alternatives comprennent l’hospitalisation à temps partiel dont la chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation à domicile, une meilleure gestion de la permanence et des structures de soins en aval de l’hôpital.

Dans sa gestion du risque, l’Assurance maladie a déjà mis en œuvre des techniques organisationnelles pour faire progresser l’ambulatoire comme c’est le cas pour l’opération de la cataracte ou le programme Prado (Programme d'accompagnement de retour à domicile).

• le volet insuffisance cardiaque sera généralisé en 2016

• le volet BPCO est étendu en 2016, environ 1000 patients seront concernés en 2017 ;

• le volet plaies chroniques est actuellement en expérimentation sur 10 sites et sera étendu en 2017 suite à une première évaluation ;

Ces extensions du PRADO sont évidemment une bonne nouvelle néanmoins le développement de la chirurgie ambulatoire reste néanmoins encore trop concentré sur quelques gestes marqueurs.

Il faut aller plus loin et cela passe par une réflexion globale qui aille au-delà d’une vision cloisonnée ville-hôpital. En ville, le nombre de spécialités s’est accru dans le prolongement de la spécialisation hospitalière, et les spécialistes ont occupé une place croissante dans les prises en charge ambulatoires. Cependant leur organisation s’est effectuée sur un mode d’exercice libéral isolé ou groupé dans le cadre d’exercice mono-disciplinaire.

Il est nécessaire d’insister sur ce point : le succès du virage ambulatoire passe par une véritable structuration des soins primaires. La prise en charge de premier recours est hélas encore peu considérée. Les initiatives et expériences portées par les médecins généralistes ont trouvé leur traduction dans la loi et les textes conventionnels de manières insuffisantes. Il est temps de consolider le positionnement des différents acteurs des soins primaires et l’articulation entre ceux-ci et l’hôpital.

Le développement de l’ambulatoire n’a malheureusement que concerné les établissements. Preuve encore de notre modèle hospitalo-centé. Toutes les autres parties prenantes au système ne se sont pas suffisamment mobilisées. En matière de coordination de soins on privilégie davantage les solutions palliatives que structurelles.

Il faut qu’il y’ait de véritable propositions de l’Assurance-maladie en termes de :

-développement de formes organisées de soins primaires

-développement de structures dotées de moyens techniques de proximité

-développement de regroupements pluri-professionnels dans le champ des soins spécialisés

-développement des interventions à domicile

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Créer les conditions d'une médecine de parcours

Les politiques de prévention continuent de se heurter à des limites conceptuelles. Le modèle sanitaire français a du mal à dégager les bons leviers pour changer efficacement les comportements. Il est en effet difficile d’agir sur le tabagisme, la mauvaise alimentation et la sédentarité dans la mesure où ces comportements sont animés par des ressorts complexes. Mais le véritable problème est que les politiques de prévention menées par l’Assurance maladie ne parviennent pas à s’inscrire dans la pérennité.

L’Assurance Maladie a hésité dans ses engagements en la matière, ainsi l’a-t-on vu dans sa mise en place des vitrines santé et prévention, qu’elle a fermées postérieurement jugeant le coût trop élevé. Espérons que dans les années à venir

Les actions de prévention de l’Assurance-maladie deviennent une véritable priorité, et que son engagement dans le programme de e coaching tabac, au côté de Santé publique France, se fasse de manière coordonnée et productive pour que ces politiques de prévention ne connaissent pas le même sort.

Là encore en matière de prévention, on ne peut que regretter l’absence de coordination entre les acteurs.

Plus globalement enfin, l’Assurance maladie doit aussi engager une réflexion prospective, sur l’Environnement, la qualité de vie, et les données de santé, afin de documenter plus sérieusement ce sujet, notamment sur la question de la qualité de l’air et de la qualité de l’alimentation, ainsi que sur les questions de santé au travail.

L’allongement de l’espérance de vie s’accompagne d’un accroissement de la fréquence des poly pathologies. Les récentes enquêtes ont révélé la dégradation de l’état de santé et la surmortalité élevée des personnes vivant en EPHAD. Comme vous le savez, le deuxième volet de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement, qui devait traiter notamment des établissements a été quant à lui ajourné « à des jours meilleurs ». Bien évidemment, les parties prenantes à la concertation de la loi « d’adaptation de la société au vieillissement », n’ont pu que déplorer ce report, la santé des résidents des EPHAD constituant un enjeu majeur de santé publique.

Par conséquent, c’est à l’Assurance maladie de prendre la main sur cette question restée malheureusement en suspens. Elle compte d’ailleurs mettre en place une «transmission structurée» entre praticiens lors de l’entrée en EHPAD d’un résident qui change de médecin traitant.

• Améliorer la pertinence et le bon usage des soins.

Pour anticiper les évolutions futures, il est nécessaire de se pencher sur les futurs enjeux médico-économiques liés aux pathologies et aux facteurs de risque afin de comprendre les dynamiques médicales derrière l’évolution tendancielle du coût des soins. Le coût des pathologies cardio-neuro-vasculaires a atteint 16,2 milliards d’euros en 2014. On peut encore éviter un nombre important de ré hospitalisation pour ces pathologies en agissant sur les leviers de l’observance thérapeutique et en renforçant les dispositifs de suivi et d’accompagnement.

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Médicaments innovants garantir l'accès aux soins

Dans son dernier rapport annuel « charges et produit », l’Assurance-maladie identifie dans ce rapport que c’est de « plus en plus » sur les médicaments onéreux prescrits par les spécialistes que les enjeux sont importants. Elle espère ainsi réaliser 70 millions d’euros d’économie sur ce poste en 2017. Là encore la recherche d’efficience dans le système ne doit pas se traduire par des objectifs opérationnels à travers la notion de service médical rendu.

Les pathologies complexes développées par certains patients appellent des traitements très individualisés et certaine molécule jugées inefficaces pour le reste de la population peuvent s’avérer bénéfique chez ce type de patient.

En France, la Haute autorité de santé (HAS) est déjà chargée d’établir des recommandations sur des bénéfices médicaux et économiques des produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement. Néanmoins, il n’existe pas de moyen opérationnel de connaitre le « juste » niveau d’intervention et d’identifier précisément le meilleur traitement avec le service médical rendu le plus haut dans le cas de pathologies aussi complexes que le cancer.

Une fois la fameuses autorisation de mise sur le marché européenne (AMM) obtenue pour un médicament, son prix est négocié et, si le bénéfice pour le patient est jugé suffisant, ils est inscrit sur une liste financée hors budget des hôpitaux, dite « liste en sus ». Une liste qui permet à tous les patients de bénéficier des produits, en dépit de prix élevés.

Mais l'enveloppe de près de 3 milliards d'euros de cette liste est désormais sous tension alors que de nouveaux traitements ne cessent d’arriver. Pour sortir de cette impasse, les autorités de santé ont choisi de resserrer les critères permettant de figurer sur la « liste en sus ». Le durcissement de ces critères a d’ailleurs suscité l’inquiétude des cancérologues qui demande davantage de souplesse. Au cours de la maladie, un patient est amené à connaître des rechutes et, dans ces situations, il faut pouvoir mobiliser différent médicaments et traitements.

"Le déremboursement et le rationnement

ne doivent pas constituer le mode opératoire

notamment devant la complexité des pathologies

qui nécessitent des traitements différenciés selon les individus."

Toujours sur la question de l’évaluation médico-économique des médicaments, il faut tenir compte que les nouveaux traitements offrent des gains en termes de jours de survie, mais pas forcément en termes de guérison, et que cela finit par faire du cancer une maladie qui se chronicise, ce qui est aussi un véritable progrès thérapeutique. On ne soigne plus vraiment un cancer mais on permet au personne de pouvoir continuer une vie normale avec. C’est une véritable révolution qui nous amène à repenser la vision que notre société porte sur la personne malade, le malade chronique est un « bien portant », c’est souvent un patient intégré dans la société.

La démarche d’évaluation en termes de vie réelle me parait à cet égard intéressante à développer. Les études en vie réelle permettent en effet d’évaluer la sécurité et l’efficacité des médicaments sur le très long cours et sur une large population avec une collecte données extrêmement fouillées et une réévaluation constante.

L’intégration des progrès techniques dans le panier de soins solidaire constitue le véritable défi de demain. L’arrivée d’innovations thérapeutiques dans notre système de santé est encore trop subie alors qu’elle devrait être anticipée et planifiée.

Il faut donc renforcer les phases de dialogues précoces entre les autorités publiques sanitaires, les industriels du secteur et y associer les associations de malades afin de mieux appréhender les choix que les laboratoires pharmaceutiques vont faire dans le développement des produits.

L'objectivation des prix est un des enjeux d'une meilleure régulation des dépenses de santé. Elle nécessite une transparence accrue. L’association conjointe des entreprises pharmaceutiques, du régulateur national (le Comité économique des produits de santé) et de la société civile permettra de parvenir à un « juste prix ».

La démographie médicale pierre angulaire de la "fracture sanitaire"

Le problème de la démographie médicale va constituer l’un des futurs enjeux de notre système de santé. Les dispositifs mis en place par l’Assurance maladie ne sont pas assez attractifs. La rénovation de ces dispositifs est un des sujets en cours de négociation avec les médecins, et l’Assurance maladie a formulé plusieurs propositions visant à les rendre plus pertinents et plus en phase avec les besoins des médecins.

Nous faisons preuve d’une certaine myopie sur la démographie médicale. La France manque toujours de médecins généralistes nous ne pouvons que constater suite à la publication de L'Atlas de la démographie médicale par le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom).

Le nombre de généralistes a diminué de 8,4% entre 2007 et 2016. Cette chute inexorable et préoccupante devrait même se poursuivre jusqu'en 2025 et se traduire par la perte d'un médecin généraliste sur quatre sur la période 2007-2025.

La pénurie affecte aussi bien des territoires ruraux que des zones urbaines. La Seine-Saint-Denis est en train de devenir un désert médical aux portes de Paris.

"L’Assurance maladie doit s’attaquer aux causes profondes

de « la fracture sanitaire » cela nécessite de s’attaquer

sur deux fronts à la fois la lutte contre les déserts médicaux

et les dépassements d’honoraires."

Selon l’UFC-que choisir, l’accès géographique ou financier à un médecin généraliste, un gynécologue, un ophtalmologiste ou un pédiatre s’est dégradé pour plus de 30 millions de français en 2016.

Dans ce climat, il est urgent de restaurer les fondations de notre édifice sanitaire afin qu’ils puissent résister aux fracas qui s’annoncent.