Les pistes de l'Assurance maladie pour contrôler les dépenses

Chaque année la Caisse nationale d'Assurance-maladie (CNAM) élabore un document intitulé "Charges et produits" dont les propositions ont pour but de contribuer à l'effort des maitrise des dépenses de soins. la CNAM a présenté jeuid 2 juillet un plan d'économies pour l'horizon 2018. L'année 2016 supporterait 715 millions d'euros de moindres dépenses et 2,98 milliards d'euros pour 2018.

L'occasion de revenir sur les grands axes des propositions et les questions qu'ils soulévent.

Concernant la prévention

Le document accorde une place croissante aux dispositifs de prévention. En 2013, sur les 56 millions de personnes affiliées au régime général de l’Assurance maladie, 34% ont eu recours à un soin en liens avec une pathologie chronique. Ces soins constituent l’essentiel des dépenses. Ceci implique de revenir sur la logique actuelle de notre système de santé qui a d’abord été pensé pour soigner. La prévention constitue, en effet, le parent pauvre du système de santé, notre systéme privilégie, en effet le curatif au préventif. Il existe des gisements d'économies collossaux le domaine de la préventiion même si ces derniers deumeurent difficile à évaluer. L'éfficacité potentielle des dispositifs de prévenrtion pose également un certains nombre de questions sur les approches stratégiques à envisager campagne de prévention globale ou ciblées sur les publics les plus vulnérables. La prévention peut parfois renforcer les inégalités de santé comme l'ont démontré les campagnes anti-tabac où la catégorie socio-profesionnelle des cadres s'est montré beaucoup plus réceptive que celle des ouvriers. Enfin, la prévention est une politique transversale de long-termes qui présente d'abord un coût avant de générer des gains d'efficience à plus long termes, elle par conséquent souvent écarté par les décideurs publics car peu rentable politiquement.

Pourtant la mise en place de ce nouveau modèle apparaît essentielle si nous ne voulons pas être condamnés à payer pour des nouveaux médicaments et des dispositifs médicaux toujours plus coûteux (traitement contre hépatite c, traitement contre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ), sans pour autant endiguer le nombre de personnes malades.

Des stratégies coordonnées de prévention autour du médecin traitant devraient permettre de réduire en amont les facteurs de risques des pathologies chroniques (cancers, pathologies cardio-vasculaires-diabète). En une quinzaine d’années, la cartographie sanitaire a changé : la France connait une explosion des maladies chroniques et le coût qu’elles engendrent fragilise l’avenir du système de santé.

Le cas de l’épidémie d’obésité qui touche aujourd’hui tous les pays des économies avancées dont la France est particulièrement problématique. Si les personnes âgées constituaient le maillon faible de notre système de santé aujourd’hui ce sont les jeunes en phase d’insertion. L’obésité constitue un risque d’aggravation de mortalité prématuré et un facteur prédisposant à la survenue d’autres affections longue durée (ALD). Le développement de la chirurgie bariatique est une condition nécessaire mais insuffisante pour lutter contre le risque de morbidité de l’obésité. Ce problème dépasse le périmètre de l’Assurance maladie, il nécessite une véritable politique publique transversale qui garantissent des politiques de prévention scolaire et s’attaquent aux rentes des industries agro-alimentaire.

Le rapport de la CNAMT fait état de pays qui ont opté au développement de programmes de prise en charge préopératoire obligatoire qui doivent être assidument suivi par le candidat à l’opération chirurgicale. Ceci constitue une approche intérréssante pour éviter des risques liés à l'opération ou de rehospitalisation. En revanche, d'autres pays comme la Suéde ou la Suisse conditionnent la prise en charge financière de l’obésité au respect des recommandations thérapeutiques par le patient. Notre système de remboursement n’est pas basé sur l’observance thérapeutique comme nous l’avons vu récemment avec les deux arrêtés ministériels concernant l’utilisation des machines à « pression positive continue » (PPC) pour les malades atteints d’apnées du sommeil.

Il existe des marges de progression colossales sur la prévention du diabète de type 2 en France. Le médecin traitant doit devenir l’acteur central des futurs programmes ciblés afin d’être le garant du maintien de la motivation et de la participation du patient tout en assurant la coordination des sessions et des intervenants.

Concernant la promotion de l’accès aux soins

La prévalence des maladies chroniques est également très importante chez les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). Le relèvement de 35% des plafonds de l’ACS doit couvrir une population potentiellement vulnérable plus large mais le recours au chèque santé reste encore améliorer. Les travaux de l’ODENORE ont montré le caractère multidimensionnel des formes de non-recours, stigmatisation, complexité des démarches, reste à charge substantiellement important.

Cependant, le nombre de démunis couverts progresse moins vite que la population visée. En effet, le taux de recours à la CMU-C s'est dégradé récemment. Il serait compris entre 60 % et 72 % des personnes éligibles en 2013, selon le ministère des Affaires sociales, contre 66 % à 79 % en 2012. Cela ne signifie pas que certains bénéficiaires cessent de la demander, mais juste que les nouveaux ayants droit potentiels n'ont pas fait la démarche. Finalement, 2 à 3,5 millions de démunis ne la demandent pas. Même cause, mêmes effets avec l'ACS.

Pour accroître le taux de recours, les caisses d'allocations familiales ont commencé à orienter les assurés vers la CMU-C lorsqu'ils viennent demander le revenu de solidarité active (« RSA socle »). Elles envoient aussi leurs coordonnées aux caisses d'assurance-maladie. La politique de contrat-type et la démarche proactive mis en œuvre à partir du 1er juillet par l’Assurance-maladie devraient permettre à ces populations vulnérables, souvent en situation de rupture de faire valoir leurs droits.

Concernant l’arrivée de phases aggravées des pathologies chroniques

Il faut agir en amont sur les facteurs aggravants de pathologies chroniques. Le cas de l’ostéoporose est à cet égard intéressant puisque des gains financiers nets dus aux hospitalisations évitées pourront être générés dans les années à venir si est seulement si à l’instar du Royaume-Uni, une véritable coordination entre l’équipe hospitalière orthopédiques, le médecin traitant et le patient des soins post-fracture est mis en place.

Le rapport s’intéresse également à la prise en charge des soins dentaires, sujet récurent de propositions et de réformes depuis une quinzaine d’années. Les affections bucco-dentaires sont souvent la cause de l'apparition de pathologies " éloignées " telles que les troubles cardio-vasculaires, diabète etc. Les soins dentaires constituent également une réelle source d’inégalités avec un problème d’accès important pour les plus démunis.

Virage ambulatoire

La volonté des pouvoirs publics d’adopter « le tournant ambulatoire » doit s’accompagner d’un parcours de soins coordonné. Le premier enjeu est celui de l’offre des soins. Les techniques médicales réduisent le besoin en lits hospitaliers mais requièrent de plus en plus de plateaux techniques hautement spécialisés. Ces bouleversements qui affecteront autant le secteur hospitalier que la médecine de ville doivent être préparés et accompagnés.

Il peut y avoir de réelles réalisations d’économies si on agit sur la structure du système de santé. Le véritable sujet, c’est la réorganisation du systéme dans sa structure ; la médecine de premier recours doit enfin jouer son rôle et s’inscrire dans une logique de parcours et de soins coordonnés, au bénéfice du patient.

Revoir les conventionnements avec les professionnels de santé est impérieux afin de transférer de l’hôpital vers la ville lorsque cela est possible et de mieux articuler le système de santé dans ses liens ville/hôpital. Lorsque la ville répond à la demande de soins, le système est moins coûteux.

La pleine réalisation du tournant ambulatoire n'est pas qu'une affaire d'objectifs quantifiés, il faut repenser l’organisation des blocs opératoires, réaliser des transferts de personnel vers le médico-social et un fléchage des moyens vers l’organisation des soins primaires.

Concernant la pertinence des actes et prescriptions

Il faut évidemment accroitre l’efficience médico-économique des soins mais il faut rompre avec cette idée largement diffusée dans les médias qui veut que le système de santé français serait très dispendieux pour des gains de santé moindres pour la population. Cette forme de gaspillage est avant tout alimentée par des systèmes de rente des médecins, professionnels de santé et industriels du secteur notamment lorsque les firmes consentent des prix bas aux hôpitaux en sachant que par le bais de la prescription hospitalière leurs molécules vont se voir déverser dans la médecine de ville.

Ce postulat repose sur l’idée que le système distribuerait des soins inutiles voir néfastes (iatrogénie médicale, sur-traitement, sur-diagnostique etc.). Il est vrai qu’en France le taux d’opération de la cataracte varie du simple au double entre département et qu’il existe des recours répétés aux actes d’imageries (IRM ostéo-articulaires).

La surconsommation de soisn est probléme bien français dont il faut y remédier mais il est difficile de traduire en objectifs opérationnels de ces « gaspillages identifiés ».

En France, la Haute autorité de santé (HAS) est déjà chargé d’établir des recommandations sur des bénéfices médicaux et économiques des produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement. Néanmoins, il n’existe pas de moyen opérationnel de connaitre le « juste » niveau d’intervention et d’identifier précisément les sur-traitements, des sous-traitements.

Le déremboursement et le rationnement ne doivent pas constituer le seul mode opératoire notamment devant la complexité des pathologies qui nécessitent des traitements différenciés selon les individus. Il faut intensifier la stratégie de promotion des bonnes pratiques (diffusion de recommandations, formations, retour d’information, accompagnement, incitation financière) déjà existante.

Transports sanitaires

La part des taxis dans les dépenses de véhicules sanitaires n'a fait que croître ces dernières années. Or, le coût d'un trajet en taxi est en moyenne de 25% supérieur à celui d'un autre type de véhicule sanitaire (ambulance légère par exemple). Les sociétés d'ambulance qui font aussi taxi «peuvent optimiser leur chiffre d'affaires en fonction du type de trajet, en privilégiant les modes de prise en charge les plus rentables mais aussi les plus coûteux pour l'Assurance maladie». Des actions ont été entreprises mais d'autres pourraient voir le jour.

L'Assurance maladie plaide pour commander davantage de transports assis et moins d'ambulances.

innovations coûteuses

L’intégration des progrès techniques dans le panier de soins solidaire constitue le véritable défi de demain. Il faut travailler davantage sur des référentiels méthodologiques avec une évaluation clinique et économique sur la base du prix industriel.

"Il y’a deux façon de mal préparer l’avenir, accumuler les dettes et ne pas investir dans les innovations de demain" énonçait Michel Rocard. Les économies réalisées grâce à l’utilisation des données de santé afin de mieux optimiser les prises en charge, la chirurgie ambulatoire et la prévention seront les investissements qui permettront la diffusion et l’égal accès de tous aux innovations de demain. Innovation et organisations de soins sont intiment liés.

L’Assurance maladie doit pouvoir être en mesure d’expliciter les changements organisationnels nécessaires à l’arrivée des futures mutations techniques et des nouveaux risques.

Il faut également renforcer les phases de dialogues précoces entre l’Assurance maladie, le ministère des Affaires sociales et de la santé et les industries afin de mieux appréhender les choix que les laboratoires pharmaceutiques vont faire dans le développement des produits. L’innovation comme ce fut le cas avec le récent traitement pour l’hépatite C à l’automne 2014 est encore trop subi alors qu’elle devrait être anticipée et planifiée.