Ce qu'il faut retenir de la loi santé

Le projet de loi de santé a été présenté en Conseil des ministres le 15 octobre 2014 et s’inscrit dans le prolongement de la stratégie nationale de santé lancée par le Gouvernement dès 2013. Il a l’ambition de changer le quotidien des patients et des professionnels de santé, tout en réformant profondément notre système. La loi de santé contient 54 articles et s'articule autour de trois axes : prévenir avant d’avoir à guérir, faciliter la santé au quotidien et innover pour consolider l'excellence de notre système de santé. Le texte de loi qui provoque depuis plusieurs mois la colère des médecins devrait arriver le 17 mars devant les députés de la commission des Affaires sociales. Juste après la grande manifestation des internes et des praticiens libéraux le 15 mars.

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Concernant le projet de loi, les acteurs ont salué un certain nombre d'avancées mais ils ont également déploré la multiplicité des sujets abordés et le flou sur les moyens qui contrastaient avec les ambitions initiales de la Stratégie Nationale de Santé. La loi de santé répond à certaines attentes des acteurs émises lors de la concertation nationale de l'automne 2013, notamment dans le domaine de la prévention. Les profesionnels de santé ont émis un certain nombre de réserves concernant la complexité de l’architecture administrative autour des Agences régionales de santé (ARS).

1. Volet prévention

Le volet « prévention » reste largement salué par l’ensemble des acteurs. Il prévoit ainsi l’obligation de désigner un médecin traitant pour les enfants afin de mieux prévenir l’obésité, les troubles de l’apprentissage ou encore l’usage des drogues. Le projet de loi s’attaque aux racines des maladies chroniques : la nutrition (affichage visuel des qualités nutritionnelles), le tabagisme (paquet neutre) et la consommation excessive d’alcool. Il vise également à favoriser des stratégies de préventions innovantes telles que les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et des autotests de dépistage des MST. Le volet prévention contient également des mesures de renforcement de l’éducation à la santé à destination des jeunes.

Le projet de loi consacre un renforcement de la médecine scolaire qui n’a plus les moyens d’assurer ces missions. Celle-ci doit redevenir un acteur institutionnel de premier plan afin d’assurer des missions de prévention, d’information, d’éducation. Le texte tel qu’il est rédigé actuellement substitue des actions de promotion de la santé à une véritable politique concrète de prévention et fait reposer celle-ci sur une « fragile obligation » de désignation du médecin traitant qui demeure de la responsabilité des parents.

• Volet accès aux soins

Le volet « accès aux soins » concentre les mécontentements des syndicats de médecine libérale, notamment autour de la question de la généralisation du tiers payant à l’horizon 2017. Dans deux ans, tous les patients sont censés pouvoir consulter un médecin de ville sans avoir à avancer les frais (part sécu et complémentaire). Ce dispositif existe déjà pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME) de la CMU et CMU-c. Une première étape aura lieu le 1er juillet 2015 pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). Si le tiers-payant « social » est généralement accepté par les syndicats des professionnels de santé, la généralisation obligatoire suscite, elle, des hostilités. Derrière les arguments liés à une « médecine gratuite » qui entrainera un plus grand consumérisme se cache la défense du paiement à l’acte et la volonté de ne pas dépendre de l’Assurance maladie en matière de rémunération.

Il subsiste néanmoins des inquiétudes légitimes liées à la mise en place de la gestion des flux de paiement entre l’Assurance-maladie et les 400 organismes complémentaires présents.

Pour garantir l’accès aux soins pour les plus précaires, la loi prévoit d’étendre les bénéfices des tarifs sociaux pour les lunettes, les prothèses auditives et les soins dentaires aux bénéficiaires de l’ACS (1,16 million de personnes concernées). Pour lutter contre le refus de soins, le projet de loi donne pour mission au Conseil national de l’ordre des médecins d’évaluer les pratiques des professionnels de santé par le biais de « test discrimination ».On ne peut hélas se satisfaire d’une mesure aussi ambiguë qui laisse les médecins juges et parties.

• Volet innovation

Le troisième volet est celui relatif à l’innovation et l’adaptation du système aux parcours de santé. Si la mise en place de plateformes territoriales d’appui pour les professionnels de santé et la relance du dossier médical partagé recentré sur les maladies chroniques semblent faire consensus, d’autres sujets ont crispé les différents acteurs. Les médecins se sont élevés contre la mise en place du service territorial de santé qui consacre la montée en puissance des Agences régionales de santé (ARS) dans le pilotage du système de santé dans les territoires. Les cliniques redoutent de se voir marginalisées par le nouveau service public hospitalier (SPH) à tarifs opposables. Le projet de loi reconnaît de nouveaux métiers (infirmiers cliniciens) et repense le rôle et la place de certains (sages-femmes, autorisation donnée aux pharmaciens de vacciner), ce que les médecins ont vécu comme une forme de dépossession. Le projet de loi prévoit la généralisation des modes de rémunération valorisant le travail en équipe. Ces nouveaux modes de rémunérations qui tiennent compte des nouvelles exigences sanitaires liées aux maladies chroniques. Enfin, le projet de loi prévoit de faciliter la recherche clinique en France.

Dans la lignée des travaux de France Stratégie il est important d'encourager toute vision prospective liée au recours aux nouvelles technologies ; cependant, elle déplore que le projet de loi entende uniquement développer l’innovation par la simplification des essais cliniques à promotion industrielle dans les établissements (Art. 36). Une véritable politique d’investissement dans la Recherche & Développement à destination des CHU aurait été plus ambitieuse et éthiquement plus légitime.

Devant la grogne des professionnels de santé, Marisol Touraine a annoncé, le 20 janvier, l’ouverture de discussions concernant le projet de loi de Santé. Dans une lettre adressée aux syndicats médicaux, elle indique la création de quatre groupes de travail sur les sujets les plus controversés : le tiers payant généralisé, les transferts de compétences entre professionnels de santé, la création d’un service public hospitalier et l’organisation territoriale des soins.